近日,一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革,引發(fā)部分群眾關(guān)注。針對(duì)改革中社會(huì)普遍關(guān)心的一些問(wèn)題,國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問(wèn)。
此次改革的背景是什么?
我國(guó)職工醫(yī)保制度于1998年建立,實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言,就是由單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部,劃入個(gè)人賬戶,主要用于保障普通門診和購(gòu)藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金,用于保障參保職工住院費(fèi)用。
國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,過(guò)去的醫(yī)保制度在當(dāng)時(shí)特定的歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要作用,但隨著20多年來(lái)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的巨大變化,個(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式,已越來(lái)越難以滿足保障群眾健康的需要。
上述人士表示,一方面,不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。目前我國(guó)疾病譜已發(fā)生了巨大變化,慢性病已成為影響我國(guó)居民健康的主要疾病。全國(guó)居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過(guò)85%,導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上,原有制度以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。
另一方面,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加,服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。過(guò)去需要住院才能享受的診療服務(wù),例如部分檢查和部分微創(chuàng)手術(shù),已越來(lái)越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項(xiàng)目。個(gè)人賬戶不足以滿足目前的需求。
另外,過(guò)去制度不適應(yīng)我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)。2001年我國(guó)就已進(jìn)入老齡化社會(huì),較其他國(guó)家,我國(guó)老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2021年,退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍,門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。但原有制度對(duì)門診保障力度不足,老年人小病時(shí)不舍得花錢治療,小病拖成大病,最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人的身心痛苦,也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān),還導(dǎo)致了花費(fèi)更多費(fèi)用。
此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益?
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示,通過(guò)共濟(jì)改革,可以讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),就是原來(lái)職工醫(yī)保參保人看普通門診不報(bào)銷的地區(qū),改革后可以報(bào)銷;原來(lái)看普通門診可以報(bào)銷的地區(qū),報(bào)銷額度進(jìn)一步提升。例如,除了藥品費(fèi)用外,符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報(bào)銷。另外,可增加更多費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入普通門診報(bào)銷,并給予更高的報(bào)銷比例和額度。部分定點(diǎn)藥店購(gòu)藥也將納入報(bào)銷范圍。
“保留更多醫(yī)療資源給更需要的人?!鄙鲜鋈耸刻寡?,改革前,由于普通門診保障不足,“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后,參保人在普通門診就能享受報(bào)銷,一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置,把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。同時(shí),改革后,個(gè)人賬戶可給親屬使用,讓個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步降低。
此次改革的具體路徑是什么?
上述負(fù)責(zé)人表示,此次改革是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下,建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制。關(guān)于個(gè)人賬戶劃入方式的調(diào)整,有明確設(shè)計(jì),可總結(jié)為3個(gè)“不變”和2個(gè)“調(diào)整”。
哪些不變?具體來(lái)看,一是個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變,二是在職職工個(gè)人醫(yī)保繳付仍將全額劃入個(gè)人賬戶,三是退休人員不繳費(fèi)的政策不變。
哪些調(diào)整?具體來(lái)看,第一,對(duì)于在職職工,改革前,個(gè)人賬戶的資金來(lái)源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成;改革后,個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶,原來(lái)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分,劃入統(tǒng)籌基金。第二,對(duì)于退休人員,改革前,大部分地方每月劃入個(gè)人賬戶的資金為“個(gè)人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”;改革后,劃入個(gè)人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,其中,改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
國(guó)家醫(yī)保局上述負(fù)責(zé)人表示,此次改革的核心,是用調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入方式,來(lái)“置換”普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。改革涉及利益調(diào)整,不少參保人劃入個(gè)人賬戶的資金會(huì)有不同程度的減少。特別是考慮到我國(guó)各地區(qū)域間發(fā)展不平衡,醫(yī)保政策存在一定差異,我們一直堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn),努力處理好改革前后的政策銜接,逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
目前,各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何?
根據(jù)介紹,目前,全國(guó)已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。
對(duì)于部分地區(qū)患者感受不明顯的原因,上述負(fù)責(zé)人表示,由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡,推進(jìn)改革也存在不平衡,有的地方改革紅利還沒(méi)有充分釋放。他指出,下一步將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。包括將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍;推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品;推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!狈?wù)等。
上述負(fù)責(zé)人指出,國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署,認(rèn)真傾聽(tīng)群眾呼聲,定期評(píng)估改革落地情況,根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,研究?jī)?yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,不斷細(xì)化配套措施,優(yōu)化管理服務(wù),提高保障水平,努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。(記者 梁倩)
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