商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保如何銜接？原國(guó)家醫(yī)保局官員建議四大方向

　　“討論醫(yī)保和商保銜接，不要老討論待遇銜接問題。商業(yè)保險(xiǎn)除了要在賠付待遇上跟基本醫(yī)保銜接以外，還要在醫(yī)藥服務(wù)管理、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、醫(yī)藥服務(wù)信息、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理四個(gè)方面進(jìn)行銜接?！苯?，在多層次醫(yī)療保障體系創(chuàng)新--第五屆國(guó)際健康金融高峰論壇上，原國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍演講時(shí)指出。

　　在熊先軍看來，賺錢是商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)基本特性，這也是與醫(yī)保最主要的區(qū)別之一，與此同時(shí)，盡管不少商業(yè)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司都是全國(guó)性的，但由于多個(gè)公司存在，只能覆蓋部分區(qū)域、部分人群，而且商保之間是相互競(jìng)爭(zhēng)的，在中國(guó)醫(yī)保體系中的地位，商保在中國(guó)始終是補(bǔ)充性的，它不可能承擔(dān)解決全中國(guó)人民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主體責(zé)任。

　　賺錢是商?；咎匦?/strong>

　　熊先軍指出，商業(yè)保險(xiǎn)的分類，是從與基本醫(yī)保關(guān)系上面來講的。

　　其中，一種是獨(dú)立保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保沒有什么關(guān)系，這些產(chǎn)品也挺多，包括一些定額賠付保險(xiǎn)，只要符合商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍疾病，無論是否享受醫(yī)保賠付，一次性給賠多少錢，這也是絕大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的重大疾病險(xiǎn)一種方法。

　　其次，醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，要符合商業(yè)保險(xiǎn)公司的患者所發(fā)生的費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)按照全額或者按照比例給予一定賠付，這些患者不享受基本醫(yī)保。比如這些特定高端人群商業(yè)保險(xiǎn)；另外一類，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的商保，分成緊密型和非緊密型。

　　緊密性商保，屬于基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)醫(yī)保按比例再給予支付，它的范圍和基本醫(yī)保是完全相同的，外資企業(yè)為員工購(gòu)買的補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)保絕大多數(shù)屬于這種類型。

　　另一種是非緊密型的，也是目前比較多的商業(yè)保險(xiǎn)推出的類型，在患者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保支付以后，患者自付部分，包括屬于基本醫(yī)保的個(gè)人自付部分，或者不屬于基本醫(yī)保，但屬于商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)定的項(xiàng)目，其個(gè)人自付部分可以由商業(yè)保險(xiǎn)按比例支付，這是目前各個(gè)地方推的普惠型商保，絕大多數(shù)屬于這種非緊密型商保。

　　熊先軍指出，無論如何強(qiáng)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保障制度體系中定位，但其地位已經(jīng)很明確，即是中國(guó)醫(yī)療保障制度體系構(gòu)成的一部分。

　　與此同時(shí)，熊先軍指出，作為商業(yè)保險(xiǎn)公司必須具備以下幾個(gè)特征：

　　第一，必須是賺錢的，這是商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)基本特性，這也是和基本醫(yī)保一個(gè)最主要的區(qū)別。

　　第二，盡管不少商業(yè)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司都是全國(guó)性的，但由于多個(gè)公司存在，商業(yè)保險(xiǎn)只能覆蓋部分的區(qū)域、人群，覆蓋不到99%，如現(xiàn)在很多普惠型保險(xiǎn)只能覆蓋一個(gè)城市，只能覆蓋A城市和B城市，但是不可能是全國(guó)性的。

　　第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司之間是相互競(jìng)爭(zhēng)的，不像社會(huì)保險(xiǎn)是沒有任何競(jìng)爭(zhēng)的。競(jìng)爭(zhēng)就會(huì)帶來價(jià)格上競(jìng)爭(zhēng)，保障范圍競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)品質(zhì)量方面競(jìng)爭(zhēng)等，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果有失敗的，有退出的，有贏的能夠生存的，這也是它的特征。

　　另外，在中國(guó)醫(yī)保體系中的地位，在中國(guó)始終是補(bǔ)充性的，它不可能承擔(dān)解決全中國(guó)人民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主體責(zé)任。

　　“有很多研究、很多專家談商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的時(shí)候，往往拿來和美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展來進(jìn)行比較，這是不對(duì)的。我們不可能像美國(guó)那樣，因?yàn)槊绹?guó)是以商業(yè)保險(xiǎn)為主體的解決絕大多數(shù)美國(guó)人民的醫(yī)療費(fèi)用問題的路子，我們90%的醫(yī)療費(fèi)用都是由它的社會(huì)保險(xiǎn)解決，能夠承擔(dān)起解決中國(guó)人醫(yī)療費(fèi)用的主體責(zé)任的，它只能是基本醫(yī)保，不可能是商業(yè)保險(xiǎn)，有很多學(xué)者寫文章的時(shí)候拿中國(guó)的數(shù)據(jù)和美國(guó)一些數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，這是不合適的。”熊先軍指出。

　　商保要做好選擇

　　目前，國(guó)家醫(yī)保局不僅要建立中國(guó)的醫(yī)療保障制度，而且也將醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理職能納入其中。因?yàn)閮r(jià)格是產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的前提，控制不好價(jià)格就控制不好費(fèi)用，不能為群眾提供比較好的醫(yī)療保障。

　　為此，熊先軍認(rèn)為，與醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格的銜接這一點(diǎn)是非常重要的?！鞍ɑ踞t(yī)保、大病醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等都是醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)者，也都是購(gòu)買者，因此我們應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上形成與醫(yī)療服務(wù)這種購(gòu)買的關(guān)系，我們是買方，都存在著要降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)機(jī)?！?nbsp;

　　由于商保公司都是分散存在的，在醫(yī)藥市場(chǎng)上對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的話語權(quán)不是很大，如各地現(xiàn)在的惠民保，基本上就是藥企賣多少，就得接受多少價(jià)格，因此熊先軍認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)在這種情況下，難以獲得較為合理的醫(yī)藥價(jià)格，所以商保必須依賴基本醫(yī)保對(duì)價(jià)格的話語權(quán)，與醫(yī)藥服務(wù)提供者商談價(jià)格，才能獲得合理的醫(yī)藥價(jià)格；在價(jià)格問題上，商保公司是作為醫(yī)藥服務(wù)購(gòu)買方，它就必須聯(lián)合其他的購(gòu)買方一起和醫(yī)藥服務(wù)提供者來討論價(jià)格。

　　熊先軍認(rèn)為，納入基本醫(yī)保范疇產(chǎn)品很重要的特點(diǎn)包括，臨床必須、而且是要長(zhǎng)期（終生）使用、價(jià)格昂貴，如治療罕見病的酶替代制劑、長(zhǎng)期慢性病的免疫調(diào)節(jié)制劑等。對(duì)這些產(chǎn)品價(jià)格一定要通過基本醫(yī)保和商保團(tuán)結(jié)一致，與醫(yī)藥服務(wù)提供者進(jìn)行價(jià)格談判，才能夠獲得合理的價(jià)格，商保才能夠把它納入進(jìn)來。

　　“否則這些企業(yè)總認(rèn)為商保公司將其產(chǎn)品納入了商保保障，就根本不再納入基本醫(yī)保，這樣價(jià)格就降不下來，在醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格銜接上面，商保公司一定區(qū)分好這些產(chǎn)品是不是屬于基本醫(yī)保，因?yàn)樗鼉r(jià)格貴，沒辦法降下來，但是商保公司沒有跟企業(yè)很好談判的機(jī)制，只有基本醫(yī)保有，對(duì)這些產(chǎn)品不應(yīng)該納入商保，等待著基本醫(yī)保跟他們談判完了以后把價(jià)格降下來，醫(yī)療費(fèi)用也就比較低?！毙芟溶姳硎?。

　　與此同時(shí)，熊先軍以治療SMA的某藥企藥物舉例稱，該藥進(jìn)醫(yī)保前原來一支70萬元，一年210萬費(fèi)用，價(jià)格很高，一開始跟企業(yè)談，價(jià)格沒有談下來，若他們看到商保公司70萬元可以納入進(jìn)去，根本就不會(huì)與基本醫(yī)保談，當(dāng)時(shí)有很多商保公司沒有納入，去年基本醫(yī)保談判后3.3萬元一支，一年只有10萬塊錢。“所以商業(yè)保險(xiǎn)公司在與醫(yī)藥價(jià)格銜接的時(shí)候，一定要很好區(qū)別這個(gè)品種是不是基本醫(yī)保應(yīng)該保的，確實(shí)是因?yàn)閮r(jià)格貴，千萬不要隨意的把那些價(jià)格貴，臨床必須要長(zhǎng)期使用的藥品隨意納入商保?！?/p>

　　在醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目管理上面，熊先軍認(rèn)為，緊密型商保應(yīng)該保持一致，對(duì)于非緊密型醫(yī)保，對(duì)于不在基本醫(yī)保保障范圍里的項(xiàng)目，選擇的時(shí)候要高度謹(jǐn)慎；非緊密型商保，各地惠民保，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理上需要謹(jǐn)慎之處，商業(yè)保險(xiǎn)是需要長(zhǎng)期盈利的，不但要控制疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而且也要是發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)能夠在短期內(nèi)消除，不能保那些長(zhǎng)期存在的風(fēng)險(xiǎn)，特別是那些長(zhǎng)期存在的高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

　　熊先軍表示，“如治療罕見病的都需要終身用藥的，我認(rèn)為不能夠納入商保的。如果說你把這些東西納入了商保，按比例報(bào)銷，又不屬于基本醫(yī)保的，價(jià)格又比較貴，每年費(fèi)用好幾百萬，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)依然很重，而且這些風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)是長(zhǎng)期不斷地積累，它沒辦法在短期內(nèi)把這些風(fēng)險(xiǎn)給消除，所以這也使得商業(yè)保險(xiǎn)無法持續(xù)的對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行保障?！?/p>

　　不過，熊先軍認(rèn)為，對(duì)于一些短期使用的價(jià)格比較昂貴的，如治療癌癥的CAR-T治療，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)也就是3到5年，風(fēng)險(xiǎn)短期可以消除掉，這些項(xiàng)目商?？梢园阉{進(jìn)來的。

　　對(duì)于費(fèi)用高，而且長(zhǎng)期終身使用的品種把它納入，特別是惠民保要納入，風(fēng)險(xiǎn)積累會(huì)每年都增加，但不可能保證惠民保每年都有健康人進(jìn)來購(gòu)買，而惠民保什么都保，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人每年都起來，而且特別各地推惠民保的時(shí)候特別強(qiáng)調(diào)了一條：對(duì)既往這些風(fēng)險(xiǎn)也保，對(duì)此，熊先軍提醒，對(duì)于既往的費(fèi)用要保，就要看它的風(fēng)險(xiǎn)能不能在短期內(nèi)消除，如果不能短期內(nèi)消除，如果長(zhǎng)期存在，這些項(xiàng)目就不可以保。

　　個(gè)人數(shù)據(jù)需要脫敏

　　熊先軍認(rèn)為，商保也要做好與醫(yī)藥服務(wù)信息的銜接。但實(shí)際上，醫(yī)藥服務(wù)信息的全面掌握也是很難的。

　　目前醫(yī)藥服務(wù)患者的信息基本上分散在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門正在搞整合統(tǒng)一。熊先軍稱，現(xiàn)在沒有可用的大數(shù)據(jù)，基本醫(yī)保統(tǒng)一了全國(guó)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，就能夠拿到患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用、價(jià)格信息，但全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)中還缺很多信息，包括患者病情、診療過程、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。不過，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠拿到患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些享受服務(wù)的信息。

　　而商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然也有很多信息，但因?yàn)槭歉髯蚤_發(fā)的，標(biāo)準(zhǔn)不一樣，同時(shí)也要面臨著患者隱私保護(hù)，不能與患者身份信息相關(guān)聯(lián)的信息進(jìn)行共享，商業(yè)保險(xiǎn)也很難整合成一個(gè)全民的大數(shù)據(jù)。

　　對(duì)于基本醫(yī)保來講，它屬于對(duì)患者隱私保護(hù)，這些數(shù)據(jù)要與商保分享，必須將患者個(gè)人信息及其發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)信息脫敏處理以后才能公開，這是患者隱私保護(hù)權(quán)所賦予他的權(quán)利。因此基于這些脫敏的信息，商保公司不可能針對(duì)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)篩查提供針對(duì)個(gè)人的健康管理產(chǎn)品服務(wù)。

　　“商保公司希望我們能夠開發(fā)一些個(gè)人健康管理的產(chǎn)品，針對(duì)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)篩查的一些技術(shù)，能夠通過基本醫(yī)保的信息。但這個(gè)矛盾是永遠(yuǎn)沒法解決的，因?yàn)榛踞t(yī)保不可能不脫敏就把這個(gè)信息給到。”熊先軍指出。

　　在上述論壇上，熊先軍反復(fù)強(qiáng)調(diào)，基本醫(yī)保與商保信息共享一定是患者的個(gè)人信息與醫(yī)藥服務(wù)信息脫敏后的數(shù)據(jù)，無論商保將信息共享給基本醫(yī)保，還是基本醫(yī)保把信息共享給商保公司。

　　“醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì)能不能建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，使得各個(gè)商保公司跟研究機(jī)構(gòu)能夠盡量應(yīng)用這些脫敏醫(yī)療服務(wù)信息，盡管是脫敏的，我是覺得那個(gè)信息對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司是非常有價(jià)值的，我們要建立脫敏平臺(tái)，使得商保公司和研究機(jī)構(gòu)都能夠使用到這些信息。”熊先軍指出。

　　在提到與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接時(shí)，熊先軍認(rèn)為，要看醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能不能做到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一提供經(jīng)辦服務(wù)，能夠使患者和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一站式服務(wù)。

　　“我們?cè)瓉碜龃蟛”ｋU(xiǎn)的時(shí)候，探索跟商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起辦公，但商業(yè)保險(xiǎn)公司推的惠民保等，都是與基本醫(yī)保相銜接的，患者醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一次性拿到錢，一次性把這個(gè)費(fèi)用結(jié)算就很好了，所以我覺得基本醫(yī)保和商保人員能不能一起辦公，在政府公共平臺(tái)里面是一個(gè)綜合窗口，在后臺(tái)把業(yè)務(wù)各自辦理，讓老百姓(35.290, 2.09, 6.30%)只跑一次，辦完所有費(fèi)用結(jié)算。共同對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的合規(guī)合理性進(jìn)行審查，避免一筆醫(yī)療費(fèi)用，由多個(gè)機(jī)構(gòu)審核，減少對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作的干擾。這個(gè)也是需要在經(jīng)辦服務(wù)上銜接的?！毙芟溶娬J(rèn)為，要看商保能不能參與基本醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核工作，減少商保不必要的支出。推行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG、DIP的結(jié)算，以強(qiáng)化商保作為支付方對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方在費(fèi)用控制方面的定位。

　　熊先軍強(qiáng)調(diào)，要做好后臺(tái)業(yè)務(wù)流程的設(shè)計(jì)，通過基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)，一次性結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)給予支付的費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。商保既然是中國(guó)醫(yī)療保障制度體系的一部分，現(xiàn)在的商保不能夠再各自為政，首先商保公司在有些基本的理念上面應(yīng)該團(tuán)結(jié)一致，通過各個(gè)商保公司和國(guó)家基本醫(yī)保能夠團(tuán)結(jié)一致，能夠在醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目管理、對(duì)它的信息管理、特別是價(jià)格的管理和經(jīng)辦服務(wù)管理上做好銜接。

　　轉(zhuǎn)自：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

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