守好群眾“看病錢”！河南發(fā)文加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，如何加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管？近日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），綜合運用多種監(jiān)管方式，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。

　　隨著醫(yī)保領域改革深入推進，DRG、DIP支付方式改革、門診共濟改革的實施等，在便民、利民、暖民的同時，也給基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)，亟須建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度機制，堅決守住醫(yī)?；鸬陌踩拙€。

　　我省始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿眨瑘猿纸ㄖ贫却蚧A、嚴監(jiān)管重查處，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革和常態(tài)化監(jiān)管。截至2023年9月底，全省共檢查定點醫(yī)藥機構20.8萬家次，處理違規(guī)違法定點醫(yī)藥機構8.49萬家次，暫停醫(yī)保服務5446家，解除服務協(xié)議893家，行政處罰3306家，拒付追繳醫(yī)保基金42.23億元，為護佑中原人民生命健康提供了堅實保障。

　　為了加快構建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，著力解決工作實踐中突出難點問題，著眼構建長效機制，2023年5月27日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署。為貫徹落實《實施意見》，做實做細我省醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，省醫(yī)保局在深入基層醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構調研的基礎上，研究起草了我省《實施方案》。

　　開展常態(tài)化監(jiān)管

　　構建全方位醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

　　《實施方案》明確，我省將開展常態(tài)化監(jiān)管，從飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五個維度出發(fā)，以點、線、面相結合的方式推進基金監(jiān)管常態(tài)化，更好維護醫(yī)?；鸢踩?、合理、規(guī)范、高效使用。

　　其中，飛行檢查是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一把“利劍”。省級醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門要聯(lián)合開展飛行檢查，按照“雙隨機、一公開”要求確定被檢查對象，制定并公開飛行檢查方案。細化工作流程，做好后續(xù)處置和整改落實工作，定期公布檢查結果，曝光典型案例。將基金使用效能情況、藥品耗材集中帶量采購政策執(zhí)行情況等納入飛行檢查內容，促進醫(yī)保制度改革協(xié)調、平穩(wěn)推進。聚焦普遍性、典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)問題，及時匯總更新飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為完善醫(yī)保政策、強化日常監(jiān)管、防范發(fā)生系統(tǒng)性問題提供參考借鑒。

　　省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長王震介紹，我省積極探索建立省內飛行檢查機制，采取地市交叉互查的模式，實現(xiàn)了對統(tǒng)籌地區(qū)和基金使用主體的全覆蓋和無禁區(qū)。2019年以來，共飛行檢查定點醫(yī)療機構405家，醫(yī)保經(jīng)辦機構51家次，承辦醫(yī)保的商業(yè)保險公司34家次，追回醫(yī)保基金8.69億元。

　　同時，發(fā)揮各級醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等部門職能作用和專業(yè)優(yōu)勢，常態(tài)化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為，依托省數(shù)據(jù)共享交換平臺，加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制，切實發(fā)揮綜合監(jiān)管合力。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、線長、面廣，要織密扎牢監(jiān)管網(wǎng)絡，需要用大數(shù)據(jù)等信息技術賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！秾嵤┓桨浮诽岢觯沂⒁劳惺♂t(yī)保信息平臺，推行“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，強化行政檢查和執(zhí)法全流程指揮平臺應用，加快推進智能審核、智能場景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)反欺詐“三位一體”智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，加強對醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程、全場景、全領域智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫上線應用，動態(tài)調整智能監(jiān)管規(guī)則，不斷提升智能監(jiān)控效能。加快推行大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管，構建務實管用的大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)測模型，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，掌握欺詐騙保行為規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)、準確鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，針對性實施宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊。

　　近幾年，隨著打擊欺詐騙保專項治理的深入開展，監(jiān)管力度不斷加大，對定點醫(yī)藥機構的專項檢查、重點抽查、飛行檢查等多種形式的檢查實現(xiàn)常態(tài)化。迫于監(jiān)管的壓力，違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構欺詐騙保行為日趨隱蔽，從表面看很難發(fā)現(xiàn)問題，從后臺使用大數(shù)據(jù)進行分析，可以精準發(fā)現(xiàn)、鎖定違法違規(guī)問題，并對定性問題進行定量。例如，去年的“131專案”、“826專案”就是利用大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)的問題線索。

　　開封市承擔的國家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設試點，建立了以信用管理為基礎，協(xié)議管理、行政管理三者相互協(xié)同的“三位一體”的基金監(jiān)管新模式，為我省乃至全國醫(yī)保信用管理深入推進提供了開封經(jīng)驗、開封智慧。

　　王震表示，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的持續(xù)深入推進，對監(jiān)管的效能提出了更高的要求，人工現(xiàn)場抽單檢查已不能滿足高效監(jiān)管要求和新形勢下監(jiān)管需求，實行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的大數(shù)據(jù)智能審核是當前和今后基金監(jiān)管重點工作之一。

　　健全監(jiān)管機制

　　規(guī)范醫(yī)保基金使用行為

　　加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要各部門的協(xié)同配合。

　　醫(yī)?；鹗褂弥黧w數(shù)量眾多，且涉及藥品、耗材、診療規(guī)范、價格管理等多個領域，違法違規(guī)行為處理方面涉及按協(xié)議處理、行政處罰、違法犯罪刑事處罰等方面，監(jiān)管點多面廣鏈條長，監(jiān)管難度大，靠一家單打獨斗，對欺詐騙保行為很難形成強力震懾和系統(tǒng)打擊，需要多部門綜合運用協(xié)議、行政、司法、信用聯(lián)合懲戒等手段進行多維度打擊，增加違法犯罪成本。

　　《實施方案》指出，依托“河南鏈”線上平臺，加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的貫通協(xié)調，推進信息互聯(lián)互通、共享共治共用，實現(xiàn)部門間線索互移、標準互認、結果互通。運用大數(shù)據(jù)聚類分析和深度學習技術，加強類案研判和模型研發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)和查處跨專業(yè)、跨部門、跨領域的涉及醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)案件。加強行政執(zhí)法與刑事司法事前、事中、事后有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領域違法犯罪行為。加強醫(yī)保部門與法院、檢察院和公安等部門會商研究，及時解決調查取證和法律適用難題。落實行紀銜接機制，及時將涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索移送紀檢監(jiān)察機關處理，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應。

　　據(jù)王震介紹，今年以來，我省各級醫(yī)保部門聯(lián)合當?shù)丶o委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康等部門，根據(jù)國家醫(yī)保局轉辦的“虛假住院”疑點線索開展專項整治，核查可疑線索4795條，處理參保人員、定點醫(yī)療機構人員等39人；移交司法機關定點醫(yī)療機構12家、參保人員9人，發(fā)揮了強大震懾作用。

　　河南省腫瘤醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院將智能監(jiān)控規(guī)則嵌入院內信息系統(tǒng)，對違規(guī)用藥、耗材使用超標等醫(yī)保重點監(jiān)控指標進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)了事前提醒、事中管控、事后分析有機銜接，有效降低醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

　　《實施方案》還提出，我省將逐步推行定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等信用主體分級分類管理。根據(jù)信用評級實行差別化管理，對失信定點醫(yī)藥機構可通過協(xié)議管理在資金結算等方面采取懲戒措施，對相關責任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按照規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按照規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況、醫(yī)保領域信用評價結果、失信聯(lián)合懲戒對象名單等信息納入“信用河南”平臺，強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。完善信用修復、異議申訴等機制，維護信用主體合法權益。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，強化自我約束、自我管理。據(jù)王震介紹，開封市承擔國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設試點任務，探索建立了以信用管理為基礎，協(xié)議管理、行政管理三者相互協(xié)同的“三位一體”的基金監(jiān)管新模式，為我省乃至全國醫(yī)保信用管理深入推進提供了開封經(jīng)驗、開封智慧。

　　織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)

　　推動形成齊抓共管的綜合治理格局

　　為織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，《實施方案》進一步細化明確了行政部門的監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構的審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構自我管理的主體責任、行業(yè)部門的主管責任和地方政府的屬地監(jiān)管責任，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

　　各級醫(yī)保部門要加強對本級及所屬行政區(qū)域內醫(yī)保經(jīng)辦機構醫(yī)保協(xié)議履行和內部風險防控等方面的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)范開展業(yè)務。加強對承辦醫(yī)保業(yè)務的商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查，提升基金結算賠付效能。強化對定點醫(yī)藥機構納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為、醫(yī)療費用以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督檢查。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，加強內部全流程管理；提高日常審核能力，強化對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核；通過全省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥所產(chǎn)生的費用進行全面審核，對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠枰跃芨?。對協(xié)議期內定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行核查。醫(yī)保經(jīng)辦機構在日常審核、稽核檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為金額較大的，或作出中止、解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時向同級醫(yī)保部門報告；發(fā)現(xiàn)或接收的問題線索應當由醫(yī)保部門處理的，要及時移交處理。省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責指導全省醫(yī)?；藰I(yè)務以及省直定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策、協(xié)議等情況的日常監(jiān)測、核查等工作。

　　定點醫(yī)藥機構要加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，落實合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費要求，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。完善定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格考評制度，制度化落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價，落實醫(yī)保信用承諾制度。

　　同時，全面推行行政執(zhí)法責任制，推進行政執(zhí)法崗責體系建設，嚴格落實行政執(zhí)法“三項制度”。嚴格責任追究，縣級以上政府要切實履行監(jiān)管職責，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴導致醫(yī)保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。

　　《實施方案》是繼河南省人民政府辦公廳《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施意見》后出臺的又一份針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要文件。王震表示，開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，是有效維護基金安全的重要舉措，對于保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。（王靖）

　　轉自：河南省人民政府門戶網(wǎng)站

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