異地就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算，不再遙不可及。
6月2日，人力資源和社會(huì)保障部（下稱“人社部”）召開(kāi)百日攻堅(jiān)視頻會(huì)，要求爭(zhēng)取在今年9月前確保國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
就在同一天上午，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（下稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”）副主任馬曉偉到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所調(diào)研新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)相關(guān)工作時(shí)表示，以9月底為限，盡早實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地結(jié)報(bào)。
異地結(jié)算全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的搭建，從技術(shù)上解決了異地就醫(yī)報(bào)銷難的問(wèn)題，但也對(duì)當(dāng)前分級(jí)診療、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管以及醫(yī)?；鸬忍岢隽诵碌奶魬?zhàn)。
“這個(gè)工程很復(fù)雜，無(wú)論是人社部建設(shè)的聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)還是衛(wèi)計(jì)委的平臺(tái)，都會(huì)產(chǎn)生共同的問(wèn)題：就醫(yī)有序還是無(wú)序的問(wèn)題，費(fèi)用的監(jiān)管和控制問(wèn)題。”中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、人社部社保中心原副主任吳光對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。
全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)將提前完成
異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。對(duì)于異地就醫(yī)的患者來(lái)講，看完病交完錢(qián)，然后帶著發(fā)票、病歷，再到自己醫(yī)保所在地報(bào)銷，走完流程還需要等好幾個(gè)月。
國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在2016年兩會(huì)期間表示，政府下決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。在今年兩會(huì)上，李克強(qiáng)再次提出，今年實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等與醫(yī)保管理有關(guān)部門(mén)也表示將提前完成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)。
“目前已經(jīng)有一部分跨省就醫(yī)患者享受到出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的便利。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所負(fù)責(zé)新農(nóng)合全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建設(shè)的專家表示，“截至6月2日，國(guó)家新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)共已聯(lián)通173家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋10個(gè)省份。”
異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦單位的信息無(wú)法互聯(lián)互通，是困擾異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷的重要環(huán)節(jié)。
2月23日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在前期舉辦8省份互認(rèn)的簽約基礎(chǔ)上，在北京舉辦了跨省份就醫(yī)結(jié)報(bào)簽約儀式，將異地就醫(yī)范圍擴(kuò)大到31個(gè)?。▍^(qū)、市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為乙方，衛(wèi)計(jì)委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心作為丙方，中國(guó)人壽(27.510，0.02，0.07%)保險(xiǎn)股份有限公司作為丁方共同簽署協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付報(bào)銷款后，直接向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委異地結(jié)算管理中心申請(qǐng)回款，管理中心清分（清算的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備階段）后，由中國(guó)人壽先行向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付其墊付資金，再由中國(guó)人壽與患者參合省份進(jìn)行清算。簽約省份內(nèi)的患者經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至協(xié)議中的定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可逐步享受出院窗口直接結(jié)報(bào)服務(wù)。”上述專家表示。
人社部所負(fù)責(zé)的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)建設(shè)也在加速推進(jìn)。人社部政策研究司副司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人盧愛(ài)紅在4月25日的新聞發(fā)布會(huì)上表示，“截至3月底，已有27個(gè)省份正式接入國(guó)家平臺(tái)，114個(gè)地區(qū)已入網(wǎng)。”
“人社部的結(jié)算方式是醫(yī)院先墊資，然后與患者醫(yī)保所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。”上述專家表示。
聯(lián)網(wǎng)后的挑戰(zhàn)
通過(guò)技術(shù)能夠解決的異地醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)很快將全部交付使用，但是在使用之后，如何監(jiān)管這個(gè)運(yùn)行鏈條，仍存在很多挑戰(zhàn)。
“全國(guó)聯(lián)網(wǎng)固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時(shí)結(jié)算問(wèn)題，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)的現(xiàn)象。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保制度研究室主任顧雪非對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。
他表示，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡(jiǎn)單的費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和有序的就醫(yī)秩序之間的結(jié)合，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)對(duì)異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協(xié)調(diào)監(jiān)管，防止患者肆意地全國(guó)漫游和隨之而來(lái)的就醫(yī)過(guò)度集中問(wèn)題及基金支付快速上升問(wèn)題。
對(duì)于這樣的擔(dān)憂，吳光也認(rèn)同：“從技術(shù)上解決的這個(gè)平臺(tái)，理論上擴(kuò)大了老百姓(45.900，0.15，0.33%)就醫(yī)的范圍?，F(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算沒(méi)有障礙了，老百姓都希望去更好的醫(yī)院就醫(yī)。而大醫(yī)院就醫(yī)看病支出增多，對(duì)醫(yī)?；鹨彩且粋€(gè)挑戰(zhàn)。現(xiàn)在最關(guān)鍵的是就醫(yī)秩序管理如何做？醫(yī)療行為監(jiān)管誰(shuí)來(lái)管？擴(kuò)大的就醫(yī)量，以及新產(chǎn)生的工作量誰(shuí)該來(lái)承擔(dān)？”
目前的異地就醫(yī)主要有兩大類型：一類是異地參保，另一類是異地醫(yī)療。前一類參保人離開(kāi)了參保地長(zhǎng)期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、長(zhǎng)期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保（新農(nóng)合）的流動(dòng)人口等。
顧雪非表示，其實(shí)這類人群并未真正到“異地”就醫(yī)，但被列入了醫(yī)保異地就醫(yī)的行列，反映的現(xiàn)實(shí)是我國(guó)醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應(yīng)人口流動(dòng)的形勢(shì)。此類異地就醫(yī)問(wèn)題，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看應(yīng)該用居住地（常住地）參保的辦法來(lái)解決。
目前異地就醫(yī)能報(bào)銷的范圍仍局限在住院費(fèi)用，所以門(mén)診費(fèi)用對(duì)于這類長(zhǎng)期居住在異地的人來(lái)說(shuō)，仍然是一筆很重的負(fù)擔(dān)。
而針對(duì)離開(kāi)參保地尋求更高醫(yī)療水平診治的這類人，顧雪非認(rèn)為，“轉(zhuǎn)外就醫(yī)和臨時(shí)異地醫(yī)療通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)能夠解決百姓訴求，但需要與分級(jí)診療制度結(jié)合起來(lái)實(shí)施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保轉(zhuǎn)診機(jī)制，以防止無(wú)序就醫(yī)對(duì)醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩方面影響。（馬曉華）
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