職工醫(yī)保迎來重大變化——個(gè)人賬戶共濟(jì)使用惠及家庭成員


中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)   時(shí)間:2021-04-30





  近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。意見提出,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。


  參保職工個(gè)人賬戶如何實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)?需要滿足哪些條件?參保人的待遇又是否會(huì)受到影響?經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者采訪了專家和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。


  個(gè)人賬戶可全家使用


  意見明確,個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。


  “家庭共濟(jì)是對(duì)于個(gè)人賬戶而言。”國家醫(yī)療保障局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東說,職工醫(yī)?;鸱譃閮纱髩K,即統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶。這次改革后,職工個(gè)人賬戶使用范圍將拓展,主要?jiǎng)佑玫氖莻€(gè)人賬戶的“小池子”,可以說是“小共濟(jì)”。統(tǒng)籌基金報(bào)銷后的個(gè)人自付費(fèi)用,可以通過本人現(xiàn)金支付,也可以通過個(gè)人賬戶支付。


  目前,很多家庭普遍存在家庭成員參加不同險(xiǎn)種的情況。父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、子女參加職工醫(yī)保。個(gè)人賬戶允許家庭共濟(jì)使用,將減輕家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)?!伴T診共濟(jì)保障將幫助參保人實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)代際轉(zhuǎn)移。”國家醫(yī)保局副局長陳金甫說,參保人年輕時(shí)沒病,到老年時(shí)容易生病,但是僅僅依靠個(gè)人積累是有限的,社會(huì)積累可以更大范圍解決公眾治療需求。


  同時(shí),門診共濟(jì)保障也可以進(jìn)一步釋放醫(yī)?;鹦?。“2020年按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì),個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1萬億元,改革以前,這筆錢是別人無法使用的。新的保障機(jī)制總體上是基金平衡轉(zhuǎn)移,用于實(shí)實(shí)在在的醫(yī)療服務(wù)購買,有利于人群基金的共濟(jì),也有利于制度可持續(xù)發(fā)展?!标惤鸶φf。


  報(bào)銷范圍再擴(kuò)大


  意見提出,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。此外,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。這意味著,今后職工參保人可以報(bào)銷更多普通門診費(fèi)用。


  陳金甫說,過去的制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)作用,小病大養(yǎng)所帶來的問題是既增加了基金支出,也浪費(fèi)了高端醫(yī)療資源。擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍,不僅提高了參保人待遇水平,還能杜絕“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象發(fā)生。


  不僅如此,在藥店買藥、網(wǎng)上看病也能用醫(yī)保報(bào)銷。樊衛(wèi)東說,除了原來個(gè)人賬戶可繼續(xù)用于藥店購藥之外,符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍,在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付,符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。


  不影響保障水平


  根據(jù)意見,在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。


  “通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式,單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶?!标惤鸶φf,基本上個(gè)人賬戶新計(jì)入都會(huì)減少,但個(gè)人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著保障功能降低,而是在共濟(jì)保障的“大池子”里形成新的保障機(jī)制。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移,保障效能顯著放大。這部分資金既用于購買醫(yī)療服務(wù),又有利于基金共濟(jì),更有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。


  意見還規(guī)定,規(guī)范個(gè)人賬戶使用,不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。專家表示,基于社會(huì)保險(xiǎn)法及相關(guān)法律設(shè)計(jì)的基金,醫(yī)?;鹗怯糜谏鐣?huì)保險(xiǎn)的,用于防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的定向使用。同時(shí),受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及基金支撐能力所限,保障還不能脫離現(xiàn)在的發(fā)展階段,只能保障基本。也就是說,保障水平、保障的范圍還要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。(記者 吳佳佳)


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