保監(jiān)會(huì)：全方位完善大病保險(xiǎn)制度

　　10月19日，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪出席國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會(huì)，向中外記者介紹保監(jiān)會(huì)近日印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法》等制度和我國大病保險(xiǎn)的相關(guān)情況，并就大病保險(xiǎn)相關(guān)問題回答記者提問。

　　黃洪表示，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是用中國式智慧解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的重大制度創(chuàng)新。近年來，保監(jiān)會(huì)主動(dòng)協(xié)調(diào)政府部門，推動(dòng)大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋并保持平穩(wěn)有序運(yùn)行。截至2016年9月底，保險(xiǎn)業(yè)在全國31個(gè)省（區(qū)、市）承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋9.2億人，占大病保險(xiǎn)總覆蓋人口的87.6％。

　　黃洪指出，保監(jiān)會(huì)通過完善制度，加強(qiáng)監(jiān)管，指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)積極參與各地大病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)承辦，不斷提升服務(wù)水平，成效明顯。一是大幅提高保障水平。今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85％，個(gè)案最高賠付達(dá)111.6萬元，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”問題。二是減少醫(yī)療費(fèi)用支出。在開展大病保險(xiǎn)的同時(shí)，保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.67億元，一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢。三是改善群眾大病就醫(yī)體驗(yàn)。通過加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)和與基本醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，2016年，保險(xiǎn)業(yè)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有414個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了“一站式結(jié)算”，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)。2015年，30.88萬大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)2.52億元。一些地方的大病患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)。四是助力醫(yī)保制度整合完善。在大病保險(xiǎn)的成功示范下，各地陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+社會(huì)救助”等做法。青海、安徽等省試點(diǎn)將基本醫(yī)保交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及低保和優(yōu)撫對(duì)象救助、工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)等，實(shí)現(xiàn)了與人社、衛(wèi)生、民政等現(xiàn)有保障體系的無縫對(duì)接，發(fā)揮了保障的協(xié)同效應(yīng)。

　　黃洪表示，為推進(jìn)大病保險(xiǎn)健康運(yùn)行，切實(shí)保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，保監(jiān)會(huì)近日制定了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場退出管理暫行辦法》等5項(xiàng)制度，對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場退出等方面提出明確的規(guī)范和要求，進(jìn)一步完善了大病保險(xiǎn)制度體系，成為大病保險(xiǎn)運(yùn)行常態(tài)化、規(guī)范化和制度化的標(biāo)志。每年將大病保險(xiǎn)納入專項(xiàng)檢查，對(duì)違法違規(guī)行為從嚴(yán)從重查處，對(duì)服務(wù)能力薄弱的機(jī)構(gòu)提出整改要求。對(duì)現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意競標(biāo)行為采取取消資質(zhì)、重罰責(zé)任人員等措施，對(duì)弄虛作假套取費(fèi)用、借大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)輸送不正當(dāng)利益嚴(yán)肅處理，將有效維護(hù)市場秩序，切實(shí)保障大病保險(xiǎn)資金安全和參保群眾合法權(quán)益。

　　黃洪最后表示，隨著大病保險(xiǎn)工作進(jìn)入新的發(fā)展階段，保監(jiān)會(huì)將按照全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神要求，進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險(xiǎn)監(jiān)管，確保大病保險(xiǎn)在制度層面定好規(guī)矩，在招標(biāo)層面設(shè)好底線，在技術(shù)層面打好基礎(chǔ)，在執(zhí)行層面規(guī)范運(yùn)行，促進(jìn)大病保險(xiǎn)承辦工作的規(guī)范、有序開展，以更好地發(fā)揮大病保險(xiǎn)優(yōu)勢；同時(shí)還將不斷提升承辦能力、改革支付方式、加強(qiáng)過程監(jiān)管，緊緊圍繞深化醫(yī)改這條主線，積極完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、全面建成小康社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

　　轉(zhuǎn)自：保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站

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