中國進(jìn)入醫(yī)保支付改革第二階段

　　醫(yī)療是成本最貴的消費品。為了讓基本醫(yī)療成為國民都可以消費的必需品，人類的進(jìn)步成果之一是第三方付費，這是人類的巨大進(jìn)步。中國在實行醫(yī)療保障全覆蓋政策之后，在2016年獲得全球社會保障協(xié)會頒發(fā)的大獎。

　　1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫(yī)療保險法》，開創(chuàng)了社會醫(yī)療保險的先河，即在醫(yī)患以外建立醫(yī)療保險基金，由第三方支付患者醫(yī)療費用的大部分(70%左右)。上世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織推動醫(yī)療保障制度，以讓人人享有合理基本醫(yī)療服務(wù)。至今，第三方支付主體包括政府預(yù)算(英國式免費醫(yī)療)、社會互濟(jì)(德國式社會醫(yī)療保險)和美國雇員的商業(yè)保險。

　　130多年來，第三方支付方式經(jīng)歷了如下三個變革：第一階段即數(shù)量付費法(FeeforService，F(xiàn)FS)；第二階段即質(zhì)量付費法(DigitalRasterGraphic，DRG)；第三階段即價值付費法(HospitalValue-BasedPurchasing，VBP)。每次變革均有著質(zhì)的變化，都是一次巨大的社會進(jìn)步——社會治理機(jī)制步步深入。

　　6月28日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。《意見》要求，2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。隨著這項改革的落地，我國的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費法。

　　數(shù)量付費法大大促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展

　　在1883~1980年間，以德國社會醫(yī)療保險為起點，加之上世紀(jì)20年代末期在美國出現(xiàn)的藍(lán)盾組織等，創(chuàng)立和發(fā)展了第三方數(shù)量付費法。這種付費方法主要參考人頭、人次、床日和項目來制定支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，必須有一個權(quán)威機(jī)構(gòu)對醫(yī)生勞務(wù)、醫(yī)用藥材定價。在德國、法國，由醫(yī)療保險基金根據(jù)基金收入進(jìn)行定價，在中國則由一個政府部門出來定價。

　　第三方數(shù)量付費法的主要特征如下：

　　一方面，因關(guān)注數(shù)量而忽略醫(yī)生勞動在風(fēng)險和責(zé)任方面的差異，更多地激勵了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量發(fā)展，以增加醫(yī)生和床位來吸引各類患者，甚至減少護(hù)理人員和各類必要的服務(wù)。例如，某老年患者在某大城市大醫(yī)院的影像室里跌倒，沒有人進(jìn)行報告和追責(zé)，反而遭到醫(yī)務(wù)人員的嘲笑。院長們向餐館老板一樣數(shù)著人頭人次掙錢，像旅店老板一樣數(shù)著床位掙錢，或者像商場老板一樣數(shù)著租出去的攤位掙錢。院長的年終總結(jié)以門診量和手術(shù)數(shù)字為主。最終，醫(yī)院越來越大，患者越來越多。院長們一半是最優(yōu)秀的醫(yī)生和權(quán)威專家，另一半是政府主導(dǎo)的市場機(jī)制下的“老板”，其承受的壓力和困惑勝過其他人。

　　另一方面，如同圈地運動帶來金融資本的暴利一樣，大批醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)企業(yè)利用這個機(jī)會得到飛躍式發(fā)展，超大型醫(yī)院由此而來，帶動了醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展(僅銷售外國品牌的除外)，醫(yī)療費用增長率大大超過經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和國民增收的速度，這是帶血的白色GDP，常常令醫(yī)生不得不在倫理和金錢之間進(jìn)行妥協(xié)。

　　總之，以數(shù)量論價值的時代是第三方付費制度發(fā)展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出。

　　質(zhì)量付費法將大大提高醫(yī)生的價值

　　在1980~2010年間，第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位。醫(yī)保可以根據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定權(quán)重和點數(shù)，由此形成支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)在上世紀(jì)60年代即出現(xiàn)在日本。

　　截至2014年，經(jīng)合組織(OECD)國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國老遺殘社會醫(yī)療保險均進(jìn)入了質(zhì)量支付階段，無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院，均在運用DRG的方法進(jìn)行績效評價與管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會均參照DRG的數(shù)據(jù)進(jìn)行對話和制定醫(yī)保支付值；甚至在澳大利亞、捷克、法國、德國、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士等國家，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也運用DRG方法。首先將DRG付諸實踐的是美國，并一次一次地形成標(biāo)準(zhǔn)版。

　　DRG全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。比如，一個65歲的人患有闌尾炎，需要手術(shù)，歸為消化系統(tǒng)闌尾疾病手術(shù)組，如果有穿孔，再進(jìn)一步歸到更細(xì)分的組里。

　　質(zhì)量付費法的意義在于：第一，確診和歸類分組的過程是醫(yī)生達(dá)成共識的過程，也是醫(yī)療服務(wù)定價要約的形成過程；第二，研究分組發(fā)生的費用和時間，經(jīng)過全樣本的大數(shù)據(jù)分析找到正態(tài)分布的中價值后，承認(rèn)醫(yī)生的共同價值，包括醫(yī)生在同類診斷的近似情況下的手術(shù)方案和用藥用材的選擇，這就是醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)耗材的定價過程。

　　過去那些基于行政權(quán)力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結(jié)果。這個結(jié)果令政府和社會放心，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。從此，大醫(yī)院和大專家是承擔(dān)疑難重癥和救死扶傷的專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家人才，不再是用門診量和床位數(shù)數(shù)出來的公立醫(yī)院。

　　2016年7月1日，在浙江省的金華市，醫(yī)療保險基金根據(jù)往期數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹗杖肭闆r和595個疾病分組的權(quán)重，制定了醫(yī)保支付的點值。在市政府和衛(wèi)計部門的支持下，全面啟動了“DRG點數(shù)法”的醫(yī)保支付系統(tǒng)。這一改革也得到醫(yī)療專家和中心醫(yī)院的積極配合。一年下來，不僅情況平穩(wěn)，而且看到CMI值的形成過程及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種選擇的正面引導(dǎo)，即“大醫(yī)生要看大病”，在醫(yī)保支付改革的指揮棒下，金華市的醫(yī)院界出現(xiàn)由內(nèi)向外的支持分級診療的發(fā)展趨勢。我們稱其為中國第一支“DRG點數(shù)法的醫(yī)保指揮棒”。

　　DRG是一種比較科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)評價方法，可以應(yīng)用到專科服務(wù)、基礎(chǔ)慢病管理、長期護(hù)理等方面。但是，運用DRG評價方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁和臨場路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。這對醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)，從此醫(yī)院與餐館和旅店的區(qū)別越來越清晰。

　　目前，在我國很多地區(qū)暫時不具備做DRG的條件，因為甚至一個縣沒有一個編碼員。孩子不愛學(xué)習(xí)就不上學(xué)了嗎？家長一定會想盡辦法鼓勵孩子去上學(xué)。目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用超過GDP的6%，人均壽命超過76歲，均達(dá)到OECD國家同期的平均值，數(shù)據(jù)說明中國已經(jīng)進(jìn)入健康長壽國家之列。但是，國民健康狀況、慢病發(fā)病率、因病貧困占比的數(shù)據(jù)都很不好看，這說明中國衛(wèi)生資源在地區(qū)和人群之間的配置不均衡，有人在浪費醫(yī)療資源，有人得不到基本醫(yī)療，這是一種公共管理失靈的狀況。

　　伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，支付能力是有限的。《意見》指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效。

　　為此，合理配置醫(yī)療資源要問責(zé)衛(wèi)計部門，合理控制醫(yī)療成本要問責(zé)院長，合理使用醫(yī)保基金當(dāng)然要問責(zé)醫(yī)保局長，面對共同的壓力和挑戰(zhàn)，我們能做的只能是聯(lián)動起來共建具有激勵相容的治理機(jī)制。

　　價值付費法將關(guān)注患者體驗和療效

　　2010年以后，在奧巴馬醫(yī)改期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績效和患者療效評估四個維度構(gòu)成的價值付費方法進(jìn)入第三方付費范疇，其最具有創(chuàng)新意義的是療效評估，從此患者體驗和療效成為定價依據(jù)，這是巨大的社會進(jìn)步。但這取決于醫(yī)療行為的規(guī)范程度、醫(yī)保人學(xué)習(xí)能力與治理精神，以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運用效果。這在中國尚未起步，當(dāng)然看中國互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展態(tài)勢，相信人們不需要等待很久。

　　總之，醫(yī)保支付方式是個具有激勵作用的指揮棒。中國深化醫(yī)改面臨兩個挑戰(zhàn)，一是醫(yī)保部門要向金華醫(yī)保學(xué)習(xí)，克服顧慮、善于學(xué)習(xí)，走社會治理之路；二是衛(wèi)生部門要解決行政官僚做法和公立醫(yī)院的體制問題。否則，可能出現(xiàn)體制抑制機(jī)制創(chuàng)新的現(xiàn)象，“店大欺人”的公立醫(yī)院將病種和DRG支付方式扭曲為推諉患者和獲取高收入的工具，中國也將再次失去建立社會治理的機(jī)會和窗口期。

　　(作者系清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任)

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