兒童適應(yīng)癥之辯 天價藥進(jìn)醫(yī)?；虼蠼祪r

　　在過去的10年中，國內(nèi)相關(guān)肺動脈高壓患者未經(jīng)治療3年生存率僅為39%，5年生存率只有21%。隨著針對肺動脈高壓的靶向藥物問世，患者治療后情況明顯改善，1年和3年生存率分別為92.1%和75.1%。

　　“全可利在國內(nèi)是沒有獲批兒童適應(yīng)癥的，但在患者沒有其他可替代性藥物的時候，很多醫(yī)生還是冒著風(fēng)險在用，即所謂的‘標(biāo)簽外應(yīng)用’。 用了如果出問題就是醫(yī)生倒霉，但不用的話可能麻煩更大。”

　　近日，有觀點質(zhì)疑，愛可泰隆(Actelion)醫(yī)藥貿(mào)易(上海)有限公司非法推廣未獲適應(yīng)癥的藥品；故意隱瞞不報藥品不良反應(yīng)事件；非法接觸病人，收集病人信息；以商業(yè)賄賂的方式使全可利進(jìn)醫(yī)保目錄。

　　5月4日，問及上述觀點，愛可泰隆方面回復(fù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道時稱，“我們已經(jīng)向公安局報案了，這是誣陷誹謗。”但對于全可利的兒童適應(yīng)癥是否在中國或全球其他市場獲批、不良反應(yīng)機(jī)制反饋通道、進(jìn)入醫(yī)保談判目錄進(jìn)程等問題，截至發(fā)稿，愛可泰隆方面未予回復(fù)。

　　愛可泰隆于1997年12月成立于瑞士，2000年在瑞士證券交易所IPO。創(chuàng)始團(tuán)隊曾供職于羅氏，以罕見病藥物發(fā)家，特別是在肺動脈高壓領(lǐng)域有多款成熟產(chǎn)品占領(lǐng)市場。上述全可利即是治療肺動脈高壓的藥物。

　　2001年底上市的波生坦(Tracleer)是全球首個上市的肺動脈高壓藥物，Actelion由此開始盈利。Actelion在肺動脈高壓領(lǐng)域的產(chǎn)品還有馬昔替坦(Opsumit)、Selexipag(Uptravi)等。

　　2017年1月26日，強(qiáng)生宣布以300億美元收購Actelion，作為交易的一部分，收購后Actelion的研發(fā)部門將獨立成為新的上市公司，并將其股份作為紅利分發(fā)給Actelion股東，強(qiáng)生則將持有該公司16%的股份。

　　這筆交易完成后，強(qiáng)生將獲得Actelion旗下的Tracleer、Opsumit和Uptravi等治療肺動脈高壓的藥物產(chǎn)品組合。根據(jù)2016年Actelion財報，上述三個藥物的年銷售額分別為10.2億、8.31億、2.45億瑞士法郎，總銷售額為24.12億瑞士法郎。

　　治療費用高昂

　　肺動脈高壓指肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨立的疾病、并發(fā)癥或者綜合征，致殘率和病死率均很高。

　　世界肺動脈高壓日的發(fā)起國西班牙將每年的5月5日定為肺動脈高壓日，目前全世界范圍內(nèi)約有2500萬肺動脈高壓患者。

　　肺動脈高壓在我國研究起步較晚，目前仍無確切的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。全國人大代表、無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜此前接受媒體采訪時表示，根據(jù)美國疾病預(yù)防和控制中心的數(shù)據(jù)，特發(fā)性肺動脈高壓估計發(fā)病率在10~20人/百萬人。按照這個數(shù)據(jù)推算，以我國人口14億計算，預(yù)估發(fā)病人數(shù)約在14000~28000人之間。

　　質(zhì)疑內(nèi)容中所指愛可泰隆所生產(chǎn)的藥品全可利(波生坦片)，是治療上述肺動脈高壓的“明星”靶向藥物，一是由于其療效顯著，適用于多類肺動脈高壓患者，是歐洲心臟病學(xué)會ESC 2015發(fā)布的肺動脈高壓治療指南中的推薦藥物之一；二是由于其昂貴的價格，此前每盒19980元，通常為患者一個月的使用量，被稱為“天價藥”。

　　2016年初，愛可泰隆宣布全可利主動降價80%，從19980元/盒降至3996元/盒(規(guī)格為125mg×56片/盒)。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為此舉既是為了應(yīng)對波生坦2015年10月專利到期，其仿制藥已進(jìn)入臨床試驗，也是為了進(jìn)入醫(yī)保而所作出的調(diào)整。

　　陳靜瑜在今年的兩會上提出將治療肺動脈高壓的靶向藥物納入大病保險特殊用藥報銷目錄，“肺動脈高壓目前尚無根治療法，但靶向藥物具有明顯治療效果，可改善患者的生活質(zhì)量和延長患者的壽命。但相關(guān)靶向藥物全部是進(jìn)口藥，價格非常昂貴，且不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，普通患者家庭無力承擔(dān)。”

　　陳靜瑜認(rèn)為，將治療肺動脈高壓的波生坦、安立生坦納入大病保險特殊用藥報銷目錄意義重大。在過去的10年中，國內(nèi)相關(guān)患者未經(jīng)治療3年生存率僅為39%，5年生存率只有21%。隨著針對肺動脈高壓的靶向藥物問世，患者治療后情況明顯改善，1年和3年生存率分別為92.1%和75.1%。

　　4月14日，人社部發(fā)布《2017年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄談判范圍》，總計44個品種被納入，其中包括愛可泰隆的波生坦片。在此之前，山東、沈陽、深圳等省市已將波生坦納入了當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU特藥目錄。

　　兒童適應(yīng)癥之辯

　　根據(jù)愛可泰隆網(wǎng)站公布的信息，全可利(TRACLEERR)目前在全球超過60個市場上銷售，包括美國(2001年11月起)，歐盟(2002年5月起)和日本(自2005年4月起)。

　　根據(jù)上述質(zhì)疑內(nèi)容，“對于未獲適應(yīng)癥批準(zhǔn)的產(chǎn)品的推廣在中國并全世界的法律上是不允許的，屬于非法行為。愛可泰隆公司的藥品全可利(波生坦片)在藥品說明書上雖然有寫明兒童使用劑量，但是該藥品并沒有在中國獲得兒科適應(yīng)癥許可。”

　　根據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者查證，全可利確實沒有在中國獲批兒童適應(yīng)癥，但在歐洲已獲批使用。5月5日，記者聯(lián)系愛可泰隆方面，請求其出示歐盟批準(zhǔn)的文件，截至發(fā)稿，未有回復(fù)。

　　2006年10月，中國食藥監(jiān)總局批準(zhǔn)全可利在中國大陸上市，投入肺動脈高壓的臨床使用，但至今尚未批準(zhǔn)兒童適應(yīng)癥。兒童用藥是指14歲(含)以下未成年人使用的專用藥品。在波生坦的中方藥物說明書中，明確其在兒童用藥方面“還沒有建立波生坦在兒童中的安全性和有效性，不建議用于兒童”。

　　但據(jù)愛可泰隆的公布信息，“Tracleer的四分之一，可分散的32mg片劑配方已經(jīng)在歐盟批準(zhǔn)用于兒童。此外，Tracleer被批準(zhǔn)用于治療1歲以上兒童的PAH。”

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者查閱歐洲藥品管理局(EMA)發(fā)布資料，在一份2015年面向大眾發(fā)布的針對Tracleer的藥品公共評估報告(EPAR)中，明確說明了Tracleer的用法、用量、風(fēng)險及研究進(jìn)展等方面。其中用量方面說明為：“成人應(yīng)以62.5mg的劑量開始，每天兩次，持續(xù)四周，然后每天兩次增加至常規(guī)劑量125mg。在1歲及以上的PAH患兒中，推薦啟動和維持的劑量為每公斤體重2毫克，每天2次。”

　　愛可泰隆在2008年12月與中國慈善總會啟動了一項對低保家庭的肺動脈高壓患者的慈善援助項目，“其目的是使更多有需要的患者有機(jī)會獲得全可利的有效治療，使已經(jīng)在全可利治療中獲益而不能繼續(xù)負(fù)擔(dān)昂貴的治療費用的患者重新繼續(xù)獲得全可利的治療。申請患者必須符合項目要求的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)才能獲得全可利藥品捐贈。”

　　根據(jù)中華慈善總會發(fā)布的內(nèi)容顯示，“全可利慈善援助項目從成立之初援助14名患者到2010年擴(kuò)大項目援助模式，2011年增加兒童適應(yīng)癥，到2012年開展‘共付機(jī)制’，到2016年開始對于新用藥的患者只針對低?；颊邿o償援助藥品。”

　　5月3日，全可利項目工作人員向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者確認(rèn)，“這個項目截止到今年4月完結(jié)。每個階段的援助模式和對象不太一樣，但從項目審核的資料來看，我們資助過未成年患者。”

　　國內(nèi)的兒童用藥普遍存在有“成人可以用但對于兒童沒有適應(yīng)癥”的問題。

　　如2016年11月29日，羅氏制藥宣布， CFDA批準(zhǔn)其治療關(guān)節(jié)炎的生物制劑雅美羅新增適應(yīng)癥“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”(“sJIA”)，雅美羅由此成為中國首個上市獲批治療sJIA的生物制劑。兩年前雅美羅作為成年病人藥物進(jìn)入中國時，兒科醫(yī)生曾在無奈的情況下，冒著風(fēng)險給sJIA患兒使用過雅美羅。

　　“全可利在國內(nèi)是沒有獲批兒童適應(yīng)癥的，但在患者沒有其他可替代性藥物的時候，很多醫(yī)生還是冒著風(fēng)險在用，即所謂的‘標(biāo)簽外應(yīng)用’，”一位心內(nèi)科醫(yī)生對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，“這其實是一個灰色地帶。因為國外已經(jīng)在用了，用了如果出問題就是醫(yī)生倒霉，但不用的話可能麻煩更大。”

　　所謂“標(biāo)簽外應(yīng)用”是指將藥物用于未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥或未經(jīng)批準(zhǔn)的年齡組，劑量或給藥途徑，大多數(shù)標(biāo)簽外使用的研究集中在處方藥上。“對于藥物的標(biāo)簽外臨床使用國內(nèi)外都有，但同時可能會導(dǎo)致健康風(fēng)險和相應(yīng)的法律責(zé)任，通常監(jiān)管部門會禁止非標(biāo)簽使用藥品的營銷，”上述醫(yī)生同時表示，“但全可利用于兒童一般不會比成人有更大的副作用，因為劑量很小。全可利上市多年，是一個安全性比較高的藥物，但醫(yī)生在給病人使用的時候應(yīng)說明相應(yīng)的風(fēng)險。”

　　對于罕見病藥物的研發(fā)企業(yè)來說，由于患者數(shù)量較少，藥物盈利能力較低，但研發(fā)投入高昂，導(dǎo)致罕見病藥物的定價非常高。申請新的適應(yīng)癥需要做新的臨床試驗，“肯定沒有新藥研發(fā)花費大，但涉及臨床二三期的試驗可能也需要幾個億的投入，”一位藥企研發(fā)人員對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，“加上收集病人數(shù)據(jù)比較困難、獲批時間較久，醫(yī)生和病人在使用藥品能夠風(fēng)險自擔(dān)的情況下，藥企是傾向于提供藥品進(jìn)行支持的。”

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