“醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥”聯(lián)動是關(guān)鍵 慢病管理將成分級診療突破口

　　在醫(yī)改規(guī)劃的收官之年，分級診療“攻堅戰(zhàn)”終于吹響了號角。

　　5月22日，在國務(wù)院新聞辦公室舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家衛(wèi)生計生委副主任孫志剛表示，建立分級診療體系已納入今年醫(yī)改工作重點，目前正在將高血壓、糖尿病等慢性病的管理作為分級診療的重點。

　　“通過幾年試點的摸索，分級診療的推行遇到了很多問題，國家將采用‘醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥’聯(lián)動的辦法重點推進(jìn)后面的改革，目前通知已經(jīng)發(fā)出，下一步的重點就在各地的落實?！?月26日，北京市衛(wèi)生局宣傳中心主任馬彥明接受《華夏時報》記者采訪時表示。

　　記者同時了解到，將慢病作為分級診療突破口相對容易操作，也就是說，鼓勵慢性病人直接在社區(qū)拿藥和復(fù)診。

　　醫(yī)療資源布局不合理

　　事實上，早在2009年的深化醫(yī)改方案中就已明確提出了“鼓勵地方制定分級診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點，建立基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度”的分級診療制度，但時隔多年，仍尚未在全國推開，曾經(jīng)參與試點的部分地區(qū)也最終因財政投入少、醫(yī)療服務(wù)定價不合理以及醫(yī)保支付制度不完善等諸多問題而停滯不前。

　　“人和藥是試點中遇到的最大問題，也是下一步改革的重點?！?月26日，北京市醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受《華夏時報》記者采訪時表示，分診醫(yī)療需要讓醫(yī)生和藥物都“分流下沉”。

　　除此之外，我國財政雖然在政策上向基層傾斜，但實際投入還是通過醫(yī)保渠道集中到大醫(yī)院了。以北京為例，近5年北京在醫(yī)療上的財政投入達(dá)千億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫(yī)院，但事實上，醫(yī)保才是更重要的財政投入渠道，當(dāng)病人都涌到大醫(yī)院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫(yī)院。

　　為了解決這些問題，2013年衛(wèi)生系統(tǒng)一度出現(xiàn)了“醫(yī)聯(lián)體”這個新動向，也就是通過縱向的醫(yī)聯(lián)體，大型公立醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，從而推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，并且實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。但是由于大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院藥品目錄和品規(guī)的區(qū)別，依然會出現(xiàn)“同樣是主任醫(yī)師，在社區(qū)不能開出三甲醫(yī)院的藥”的情況。

　　衛(wèi)計委此前預(yù)估，到2020年，中國居民平均就診次數(shù)將達(dá)到5.5-6次，住院率將達(dá)到14%-16%，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將進(jìn)一步加劇。同時，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)、老齡化程度的加劇以及生育政策的調(diào)整，部分地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題將日益凸顯。

　　“三醫(yī)”聯(lián)動是關(guān)鍵

　　分級診療體系是解決“看病難、看病貴”的重要手段，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動則是分級診療成敗與否的關(guān)鍵。

　　“不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都在推進(jìn)分級診療，可以說這是醫(yī)療體制改革的一個必然方向，但需要醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動?！?月26日，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院醫(yī)療中心于寶榮教授接受《華夏時報》記者采訪時強調(diào)，三點中最重要的就是醫(yī)保的支付，通過醫(yī)保支付方式的改變可以有效地將三個部分結(jié)合到一起。

　　于寶榮介紹，國外的慢性病人大部分都是按人頭付費，也就是病人不管是在基層還是大醫(yī)院，醫(yī)生都是病人的代理人，費用可包干給基層也可包干給大醫(yī)院，中間的治療和轉(zhuǎn)診均由包干的醫(yī)療機構(gòu)支付，從而引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，有效地促進(jìn)了慢性病人、康復(fù)患者向基層轉(zhuǎn)移。

　　由此可見，醫(yī)保付費方式改革是控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為的有效路徑。

　　但事實上，我國大部分地區(qū)醫(yī)保基金依然實行的是“按服務(wù)項目付費”，醫(yī)院提供服務(wù)項目越多，收費就越多，導(dǎo)致醫(yī)藥費用快速增長。雖然部分地區(qū)也有意推行按人頭付費、按病種付費等醫(yī)保付費方式的改革，但由于缺乏科學(xué)的測算和分析，加之醫(yī)療服務(wù)成本核算不透明、信息系統(tǒng)不健全等問題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬目刭M作用難以有效發(fā)揮。

　　“為了控制醫(yī)保費用，目前各大醫(yī)院采取的都是總額預(yù)付的辦法，一旦進(jìn)行分級診療，社區(qū)醫(yī)院總額預(yù)付是否會取消？如果依然按照現(xiàn)有制度的話無疑會制約分級診療的發(fā)展?！鄙鲜鲠t(yī)管局人士強調(diào)。

　　所謂總額預(yù)付，是目前醫(yī)保付費常用模式當(dāng)中的一種，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年向定點醫(yī)療機構(gòu)劃撥一定的總額，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院有結(jié)余則留用，超支則與醫(yī)保機構(gòu)分擔(dān)。此辦法在控制醫(yī)保支出方面確實有很大的效果，但同樣是因為有這樣的總額控制，每到年末，“醫(yī)保病人入院難”的問題時有發(fā)生。

　　“雖然有很多人都在抱怨總額預(yù)付，但在控制費用上是有效的，因此短期內(nèi)不會取消?！庇趯殬s表示，總額預(yù)付的額度主要是由醫(yī)保基金籌資的總盤子決定的，因此，當(dāng)務(wù)之急就是增加醫(yī)保資金的籌資能力和水平，同時，增強醫(yī)院的管理能力，減少醫(yī)院不合理的醫(yī)保支出。

　　就此，國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》中明確規(guī)定，2015年是全面深化改革的關(guān)鍵之年，要全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，上下聯(lián)動，內(nèi)外聯(lián)動，區(qū)域聯(lián)動，全面完成“十二五”醫(yī)改規(guī)劃目標(biāo)，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，努力打造健康中國。（王曉慧）

來源：華夏時報

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