公立醫(yī)院改革：利益調整，應“多維度”把握

　　利益調整，應“多維度”把握 　　——透視鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革之四
　　鎮(zhèn)江日報記者司馬珂殷蘭友王麗青王景曙

　　 公益性，是由上而下推進公立醫(yī)院改革的核心關鍵詞。公益性的價值取向，就是要為百姓提供廉價優(yōu)質的醫(yī)療服務，讓百姓成為最大受益者。任何時候，改革都不能偏離這一方向。

　　和所有處于歷史轉型期的改革一樣，公立醫(yī)院改革表象上看是制度之變，實際上是一次利益格局的重新調整。在這樣的調整過程里，放大百姓利益，并不以擠壓他方利益空間為手段，而是需要“多維度”的科學把握。公立醫(yī)院改革能否不斷取得實質性進展，最終能否獲得成功，根本而言，取決于能否對包括醫(yī)療機構、醫(yī)務從業(yè)人員在內的多方利益實現(xiàn)兼顧與平衡。

　　醫(yī)院：政府投入有多大
　　逐步推進醫(yī)藥分開，是公立醫(yī)院改革的一項重要而具體的內容。醫(yī)藥分開之后，公立醫(yī)院的收入構成將由現(xiàn)在的服務收費、藥品加成收入和財政補助三大塊，變?yōu)榉帐召M和財政補助兩塊。

　　對公立大醫(yī)院的收入而言，“藥品加成”這一塊目前究竟有多大？江蘇江濱醫(yī)療集團總院長劉東明給記者算了一筆賬。以江大附院為例，每年的藥品收入約占總收入的三分之一，顯然不是個小數(shù)字。

　　記者進一步了解到，對大醫(yī)院而言，真正由“藥品加成”產(chǎn)生的純利潤似乎并沒有人們想像的那么高。采訪中，江蘇康復醫(yī)療集團總院長朱夫拿出一份市第一人民醫(yī)院最新核算的藥事管理成本表格，其中藥品加成占藥品總收入的15%，這15%中有10%要用于藥品管理中的水、電、倉儲和人員等成本。市第一人民醫(yī)院每年的藥品收入為2個億，那么按5%左右計，藥品加成純利潤大約相當于1000萬元左右。

　　但是，無論如何，取消藥品加成對公立大醫(yī)院而言，將會不可避免地帶來“巨大”減收。政策規(guī)定，醫(yī)院由此減少的合理收入今后可以通過增加醫(yī)療服務收入和政府投入等途徑補償。在國家出臺的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中，對“增加醫(yī)療服務收入”一項甚至表述得更具體：采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施。但是，對所謂“增設藥事服務費”，作為資深行業(yè)管理人士的劉東明，持謹慎態(tài)度。劉東明認為，“藥事服務費”根本就不應該增設，否則，藥價雖降了，但服務費又上升，結果總費用并未減少，會給老百姓帶來“按下葫蘆浮起瓢”的感覺，無非是換個口袋掏錢而已。

　　談到整體概念上醫(yī)療服務收入，劉東明表示，當前醫(yī)療服務價格確實很難體現(xiàn)醫(yī)院的勞動價值。一些項目的醫(yī)療服務價格一定就是多年不變。例如三級甲等醫(yī)院的一個特護，一天8個小時只能照料一張床，醫(yī)院向病人收取的費用只是30多元，這幾乎與現(xiàn)在保姆市場上未經(jīng)任何技能培訓的一個護工半天的護理費用相當。而在醫(yī)院實際分工中，特護往往都是屬于技術骨干。

　　劉東明說，某些醫(yī)療服務價格的指標核定尚有待重新論證，適度提價不是不可，但這一方面要體現(xiàn)醫(yī)務工作者的勞動價值，另一方面又必須充分考量政府主導下的公益性，要讓病人能夠承擔，中間形成的“剪刀差”就應該由政府來承擔。

　　回到取消藥品加成這一焦點問題上，劉東明首先強調，盡管老百姓大多認為藥價高，但實際上，藥品差價的大頭并不在醫(yī)院中，而是在其他流通環(huán)節(jié)，解決藥價整體偏高問題是個“系統(tǒng)工程”?，F(xiàn)在，按改革要求，公立大醫(yī)院逐步取消藥品加成，此舉能否得到順利落實，關鍵要看政府的相關補償力度能有多大，從現(xiàn)實情況來看，推進難度應該不小。

　　對上述劉東明的觀點，朱夫也認為，就當前政府財力而言，這是一個“很大的包袱”。

　　投入：重在“怎么投”
　　《關于我市公立醫(yī)院改革試點工作的實施意見》中明確指出：加大政府對公立醫(yī)院的財政投入，在確定原有財政投入基數(shù)的基礎上，確保每年增長幅度高于經(jīng)常性財政預算支出增長幅度。

　　市政府副秘書長、市衛(wèi)生局局長林楓接受記者采訪時表示，無論從大的方面說，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，增強人民群眾的健康素質；還是著眼當前推進的公立醫(yī)院改革，政府加大投入并不是個問題，關鍵在于怎么投。換言之，就是政府依據(jù)什么對醫(yī)院進行投入，又以怎樣的方式投入最有效，最能激勵醫(yī)院更多更好地服務病人，這才是非常重要的問題。

　　林楓首先從宏觀層面，分別就當前醫(yī)療保險付費方法和財政補償機制兩個方面普遍存在的弊端，進行了深入闡釋。他說，目前我國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險最常用的付費方法有三種：按項目付費、按定額付費、按總額控制付費。這三種付費方法都存在問題。

　　按項目付費，是根據(jù)醫(yī)院為病人提供的服務項目多少付費，實質上造成“費用跟著醫(yī)生筆頭走”的現(xiàn)象；按定額付費，就是根據(jù)醫(yī)院為病人提供門診、住院服務的次數(shù)以均次費用付費，實質是“費用跟著診號走”，醫(yī)院收入與提供服務次數(shù)有關，導致醫(yī)院通過分解處方、重復住院來獲取收入；按總額控制付費，實質上是“費用跟著指標走”，不管醫(yī)院服務病人數(shù)量，服務質量如何，只要根據(jù)年初下達的總控指標付費就行。

　　對財政補償機制，林楓介紹，目前通行的做法是“項目專項經(jīng)費”與“人頭經(jīng)費”兩種補助方式。這在醫(yī)療服務付費辦法不盡合理的情況下，容易刺激醫(yī)院盲目上項目，最終產(chǎn)生病人到醫(yī)院不是去“看醫(yī)生”，而是去“看機器”的奇怪現(xiàn)象；其次，政府根據(jù)醫(yī)療機構的不同情況及其承擔的任務，會對人員經(jīng)費給予一定比例的補助，于是，醫(yī)院人員越多，獲得的補償就越多，客觀上造成醫(yī)院缺乏減員增效的內在動力。

　　由此可見，政府如果依據(jù)醫(yī)院的要素進行投入，勢必會淡化對病人的服務，其結果是事與愿違，政府雖然花錢不少，病人獲得的有效服務卻不多、滿意度卻不高。

　　結合鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革的相關舉措，林楓提出“以病人為中心，資金跟著病人走”的投入理念，通過建立科學合理的評價體系，促進醫(yī)院改善服務態(tài)度，提高服務質量，在控制醫(yī)療費用的情況下，吸引更多病人前來就診，增加收入，從過去的外延式擴展轉變?yōu)閮群桨l(fā)展。

　　鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革實施意見已明確提出，在財政投入不斷增量的同時，今后將改革投入方式。在醫(yī)療保障支付制度方面，將進一步完善按病種付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，建立醫(yī)療保險支付方式對醫(yī)療服務行為的激勵和約束機制。林楓認為，這些獨辟蹊徑的舉措，實質上是將過去呈分離狀態(tài)甚至對立狀態(tài)的醫(yī)院利益與病人利益，調整為捆綁式的互相依存關系，從而有效克服過去存在的一些弊端。

　　談到合理改進政府投入方式的一些具體操作，劉東明向記者引出了“臨床路徑”這一正在引起廣泛關注的行業(yè)概念。

　　劉東明解釋道，傳統(tǒng)接診方式是由每位醫(yī)師的個人路徑?jīng)Q定，所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生，對同一種疾病的治療完全可能采用不同的治療方案。而所謂“臨床路徑”，就是以循證醫(yī)學為基礎，針對某一疾病建立起一套標準化的診斷模式與治療程序。

　　“臨床路徑的形成，對促進政府補償機制的改良，具有十分重要的現(xiàn)實意義?！眲|明以常見闌尾炎手術舉例介紹說，普通病人可能兩三千元就能解決了，而對化膿性闌尾炎的治療費用，高的時候會達到1萬元。臨床情況千差萬別、變數(shù)很大，但目前政府的補償方法是，根據(jù)概率打包一個中間數(shù)字給醫(yī)院，這就有可能出現(xiàn)以下兩種情況：如果今年收治的化膿性闌尾炎病人多了，醫(yī)院就要在這個病種上貼錢；收治的普通病人多了，醫(yī)院又會掙錢。一旦通過“臨床路徑”規(guī)范診療行為，區(qū)別不同病況給以不同額度的補償就成為可能。

　　記者了解到，衛(wèi)生部已經(jīng)自去年12月啟動臨床路徑管理試點工作，并于今年1月5日公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫(yī)院名單》，在全國73家試點醫(yī)院中，江大附院、市一院均名列其中，兩家醫(yī)院參與試點的科類分別是“呼吸內科、消化內科”和“神經(jīng)外科、心血管內科、心臟大血管外科”。

　　醫(yī)生：收入會不會減少
　　在公立醫(yī)院改革涉及到的利益調整大格局中，醫(yī)務從業(yè)人員無疑是一個重要利益群體，他們積極性的調動至關重要。因為，政府體現(xiàn)公益性的各種投入，無論是醫(yī)療保險資金，還是財政補償資金，只有通過醫(yī)務人員的手，才能轉變?yōu)橛行пt(yī)療服務供給，進而傳輸?shù)交颊呓K端。

　　記者了解到，就當前狀況而言，鎮(zhèn)江醫(yī)務人員的收入在社會整體收入中并不算高。一位不愿透露姓名的主任醫(yī)師告訴記者，他的月收入與周邊城市同級別的醫(yī)生相比，低了兩千元左右。據(jù)介紹，近幾年，鎮(zhèn)江一方面許多骨干醫(yī)生正在不斷流失，另一方面愿意流進鎮(zhèn)江的外地骨干醫(yī)生卻呈減少趨勢。一家醫(yī)院的行政管理人員披露，早些年，他們去山東等經(jīng)濟強省尚可以“挖”到好醫(yī)生，但現(xiàn)在基本指望不上了，引進人才只能到相對更落后的地區(qū)做努力。

　　采訪中，不少醫(yī)務人員對自己目前本不處于高位的收入待遇，將會因公立醫(yī)院的“公益性改革”而受到下挫，表示出某種擔憂。從各界反饋的情況看，公立醫(yī)院改革之后醫(yī)務人員的工作積極性不僅深受醫(yī)院管理層關注，也備受廣大患者關注，因為，醫(yī)務人員的積極性直接事關醫(yī)療服務質量。

　　在《關于我市公立醫(yī)院改革試點工作的實施意見》中，深化醫(yī)院人事分配制度改革已成為應有之義。記者幾乎走訪了市區(qū)所有公立大醫(yī)院，由此獲悉，每一家醫(yī)院都正在這方面進行著積極的探索。

　　對于醫(yī)務人員的工作動力，市四院院長周偉明用“堅持公益性、調動積極性”這十個字，高度概括了醫(yī)院正在努力的原則性方向。

　　有關公立醫(yī)院人事分配制度改革中的“績效工資制度”，劉東明向記者介紹：“績效分配方案主要是將醫(yī)務人員的收入分成基本工資和績效工資兩個部分，分配方案將會更加合理，例如醫(yī)生手術風險大的，手術量多的和醫(yī)療服務質量高的，就應該拿更多錢；而風險低、工作量少的，收入自然就會少些。”

　　劉東明說，今后從長遠看，社會滿意度也將直接成為醫(yī)務人員收入待遇的一項重要考核內容。因為只有病人滿意了，醫(yī)院的病源才會充足，醫(yī)院的效益才能提高，醫(yī)務人員收入增長也才會獲得可靠保障。

　　劉東明表示，如果說公立醫(yī)院改革制度旨在讓醫(yī)院與病人形成某種利益依存關系，那么醫(yī)院內部的人事分配制度改革就是要讓醫(yī)院與醫(yī)務人員之間也形成利益依存關系，而這兩個層面上的制度對接，將有利于醫(yī)院、醫(yī)務人員和患者三方之間，形成良性的利益關聯(lián)大格局，惟有在這樣的格局下，公益性的醫(yī)療服務主題才能站穩(wěn)腳跟。

　　版權及免責聲明：凡本網(wǎng)所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟信息網(wǎng)”，違者本網(wǎng)將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網(wǎng)觀點和立場。版權事宜請聯(lián)系：010-65363056。

延伸閱讀