醫(yī)患聯(lián)手 讓臨床路徑通向“高速”


作者:黃靜芝    時(shí)間:2011-12-29





世界上有看得見的路,也有看不見的路?!八^的路,就是為了幫助人們更加安全、有效地實(shí)現(xiàn)自己的目的,從一個(gè)地方去到另一地方。”浙江省臺(tái)州醫(yī)院院長(zhǎng)陳海嘯認(rèn)為,臨床路徑實(shí)際上就是針對(duì)不同病種、不同患者的醫(yī)療服務(wù)路線圖,是大家都在極力打造的一條醫(yī)療高速公路。

“就像候鳥,它看上去似乎是無拘無束地在飛,實(shí)際上它們每年從北向南都遵循相對(duì)固定的遷徙路線。又比如說飛機(jī),每開辟一條航線,都需要事先投入大量的人力物力,對(duì)某個(gè)空域的天氣、磁場(chǎng)和地貌做好勘察工作,還要在沿線陸地設(shè)立數(shù)不盡的觀察站,只有這樣才能保證飛機(jī)飛行的安全有效。”利用兩個(gè)簡(jiǎn)單生動(dòng)的比喻,陳海嘯指出臨床路徑這條無形通道的實(shí)施,也應(yīng)考慮“怎么走”和“是否好”兩大問題。

縱觀當(dāng)今,醫(yī)院管理架構(gòu)一般都是自上而下,與患者從門診掛號(hào)、候診,到就醫(yī)、化驗(yàn)、拍片等所走的流程并不一致,管理者如不改變思路,日后將很難滿足患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高的需求。在陳海嘯看來,臨床路徑的誕生,就是為了讓醫(yī)院重構(gòu)出一條以患者為中心的橫向式管理通道,進(jìn)而帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的飛躍式提升。

臺(tái)州模式的奧秘

自2004年初步探索算起,7年下來,浙江省臺(tái)州醫(yī)院已累積了超過4萬例的臨床路徑管理實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。2010年,該醫(yī)院更被衛(wèi)生部指定為全國(guó)首批臨床路徑試點(diǎn)單位,負(fù)責(zé)承擔(dān)全國(guó)臨床路徑試點(diǎn)工作的部分調(diào)研及培訓(xùn)任務(wù),“臺(tái)州模式”由此被廣泛推開。

到2011年6月為止,臺(tái)州醫(yī)院已在30個(gè)科室開展93條臨床路徑,入徑病例達(dá)到23,919例,入徑率和變異率分別為69.57%和23.55%。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)這種典型外科病種為例,入徑病例在平均住院日、平均待術(shù)日、平均每床日住院費(fèi)用、平均住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上均較非入徑病例更低。

陳海嘯指出:“臺(tái)州醫(yī)院實(shí)施臨床路徑多年,總費(fèi)用的下降幅度并不會(huì)很大,但有一點(diǎn)值得注意,就是藥品費(fèi)用得到了有效控制,這在內(nèi)科和外科都顯而易見。”為何“臺(tái)州模式”能取得如此巨大的成功?這與醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑時(shí)強(qiáng)調(diào)的持續(xù)有序和組織協(xié)調(diào)密不可分。

回顧過去7年,臺(tái)州醫(yī)院從成立臨床路徑小組到計(jì)算機(jī)中心組織開發(fā)住院流程標(biāo)準(zhǔn)化管理系統(tǒng),從啟動(dòng)推廣項(xiàng)目到成立相關(guān)組織架構(gòu)及制定《臨床路徑管理辦法》,從完善管理辦法及管理流程軟件到關(guān)注質(zhì)量點(diǎn)控制,每成功邁出一步,都為后一階段的發(fā)展注入新的驅(qū)動(dòng)力。

據(jù)陳海嘯介紹,始于去年的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)工作現(xiàn)已取得突出成效,院內(nèi)接近70%的路徑都設(shè)立了質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)。而在此基礎(chǔ)上,臺(tái)州醫(yī)院今年進(jìn)一步開展質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的變異管理工作,當(dāng)中重點(diǎn)在抓的抗生素變異管理,其總體變異率目前維持在25%左右。

“這些質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)能讓我們對(duì)住院天數(shù)、診斷、治療方案的執(zhí)行/完成率、抗生素使用、手術(shù)率等情況一目了然,臨床路徑也只有進(jìn)入這么一個(gè)階段,才會(huì)真正產(chǎn)生效率?!标惡[認(rèn)為,臨床路徑在剛起步階段,是很難看到規(guī)模效應(yīng)的存在,只有當(dāng)它在一個(gè)科室或一個(gè)病種上形成規(guī)模后,才會(huì)迅速體現(xiàn)其效益來。

“我們?cè)旄咚俟肪褪窍M写罅康能囆旭?,如果沒有車,或者走的都是些老爺車,那即使把路造起來也沒有多大用處?!睘樘岣哚t(yī)院?jiǎn)T工參與的積極性,臺(tái)州醫(yī)院每季度都會(huì)公布各科室臨床路徑的實(shí)施情況,并按實(shí)施質(zhì)量分檔次給予獎(jiǎng)勵(lì),但陳海嘯同時(shí)強(qiáng)調(diào),獎(jiǎng)勵(lì)額度的設(shè)置須從現(xiàn)有的醫(yī)院節(jié)余出發(fā),否則這種獎(jiǎng)勵(lì)只會(huì)變成舍本逐末的做法。

此外,醫(yī)院網(wǎng)站上還專門設(shè)立了一個(gè)“臨床路徑管理”版塊,每個(gè)醫(yī)院職工都可在這個(gè)BBS上發(fā)表自己對(duì)臨床路徑實(shí)施的看法。“剛開始時(shí)雖然不乏反對(duì)和不滿的聲音,但逐步地引導(dǎo)他們進(jìn)行有益經(jīng)驗(yàn)的分享,意見無論好壞都得以反映,最終讓臨床路徑開展起來更易于接受?!标惡[表示。

人性化醫(yī)療管理

陳海嘯總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)還提到,強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)是臺(tái)州醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的一大法寶。從2005年自主開發(fā)出第一套臨床路徑系統(tǒng)以來,臺(tái)州醫(yī)院的計(jì)算機(jī)中心對(duì)之不斷完善,如今這套針對(duì)臨床路徑管理的信息系統(tǒng)已被推廣至十幾個(gè)省的四五十家醫(yī)院。

“這套系統(tǒng)最核心的技術(shù)就是配置了路徑專家引擎,并比較好地實(shí)現(xiàn)了ICD-10的編碼維護(hù),使我們?cè)谠\療技術(shù)上更加精確?!睋?jù)陳海嘯介紹,該專家引擎其實(shí)就是根據(jù)病種的變異原因所成立的專家?guī)?,這種“標(biāo)準(zhǔn)化”基本上可實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑的“全程控制”和管理能力。

利用該系統(tǒng),醫(yī)護(hù)人員可以很方便地查看不同醫(yī)囑的執(zhí)行、流程變更等情況,還可通過“轉(zhuǎn)換流程”功能,實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科及其他合并疾病的診治,進(jìn)而加強(qiáng)多學(xué)科的溝通和交流。另一方面,為防范人為差錯(cuò)引起的執(zhí)行缺陷及安全隱患,系統(tǒng)還包含不少自我監(jiān)控的功能。

“系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成一些預(yù)警信息、變異情況、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的報(bào)表等?!标惡[表示,這種自動(dòng)預(yù)警和防呆功能相當(dāng)于為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量加上了雙保險(xiǎn)。根據(jù)質(zhì)量管理原則及流程特點(diǎn),系統(tǒng)在各個(gè)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了大量的預(yù)警、防呆設(shè)置,如住院日程提示、每日重要工作提醒、關(guān)鍵流程步驟提醒、重要診療操作、用藥差錯(cuò)防呆等。

“沒有一條臨床路徑是不經(jīng)任何修訂就可以直接適用的,特別在早期階段。而這種修訂必須經(jīng)過嚴(yán)格的程序,如果這個(gè)主任說要改一下,那個(gè)主任說不用改,信息中心就不知道該怎么辦,現(xiàn)在我們通過添加一個(gè)申請(qǐng)、審核、批準(zhǔn)的流程,來讓路徑的修訂變得更規(guī)范?!睆年惡[提及的各種例子可以發(fā)現(xiàn),臺(tái)州醫(yī)院的這一“法寶”并非一成不變,針對(duì)新問題采取的系統(tǒng)調(diào)整和改進(jìn),正讓其變得愈加智能化和人性化。

記者留意到,除面向醫(yī)護(hù)人員外,臺(tái)州醫(yī)院還特別開設(shè)了一個(gè)面向患者的臨床路徑版本?!芭R床路徑患者化是我們醫(yī)院的另一個(gè)特色所在,我們把患者原有的健康宣教手冊(cè)進(jìn)行改編,形成一個(gè)適合入徑患者閱讀的管理辦法。”與此相近的做法,還有臺(tái)州醫(yī)院今年新實(shí)施的臨床路徑知情同意書制度。據(jù)陳海嘯介紹,以往同一病房相鄰病床的患者往往會(huì)為“入不入徑”的問題跟醫(yī)生鬧別扭,自從有了臨床路徑知情同意書后,這種猜疑相應(yīng)減少,增加的是治療上的透明度和規(guī)范性。

“我們的臨床路徑系統(tǒng)還和患者回訪管理系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián),患者的回訪記錄會(huì)被自動(dòng)整合進(jìn)其病歷信息中?!标惡[強(qiáng)調(diào),醫(yī)院非常重視通過醫(yī)患雙方的配合來提高路徑的完成率和完成質(zhì)量,而這種轉(zhuǎn)變恰恰折射出臨床路徑以患者為中心的實(shí)施初衷。


來源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者:黃靜芝





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