藥品供應體系改革應注重市場機制

醫(yī)療服務價格應市場化

藥品零售壟斷應破除

關于國內(nèi)藥品市場上廉價藥品短缺的原因，相關部門采取了各打三十大板的做法，把責任平攤到藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)身上。而事實上，廉價藥品（包括一些基本藥物）備受冷落不是因為藥廠不愿意生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)不愿意配送，而是因為公立醫(yī)療機構(gòu)不愿意使用。解決這一問題的根本措施是消除醫(yī)療、醫(yī)藥體制弊端，因此，筆者認為，藥品供應體系改革應注重市場機制。

醫(yī)療服務價格應市場化

筆者認為，醫(yī)療行業(yè)應取消價格管制，實現(xiàn)醫(yī)療服務市場定價，以逐步消除“以藥補醫(yī)”機制，最終實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

欲根除醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生偏好購銷高價藥、排斥廉價藥物的行為，首當其沖的是要理順醫(yī)藥價格體系，把體現(xiàn)醫(yī)務人員醫(yī)療技術和服務價值的醫(yī)療服務價格調(diào)整到合理水平，實現(xiàn)醫(yī)療服務合理定價，改變“以藥補醫(yī)”體制。有人主張通過大力提高財政補償?shù)霓k法來解決“以藥補醫(yī)”問題，但這條道路是行不通的。首先，如果實施財政全額補償醫(yī)療機構(gòu)的做法，必然導致激勵不足，最終結(jié)果是醫(yī)生完全缺乏工作積極性，必然導致醫(yī)療機構(gòu)效率低下、醫(yī)療服務質(zhì)量低下且供給嚴重不足。同時還會產(chǎn)生醫(yī)療機構(gòu)預算軟約束問題，最終導致財政不堪重負。其次，如果增加財政補貼但依然實行差額補貼制度，對于財政補償不足部分，醫(yī)療機構(gòu)依然通過賣藥收益彌補，實際上并沒有改變目前弊端重重的醫(yī)療體制。只要允許醫(yī)療機構(gòu)通過賣藥賺錢來彌補財政補償之不足，并且依然維持其藥品零售壟斷地位，就不可能改變醫(yī)療機構(gòu)高價賣藥、賣高價藥的局面。第三，如果財政只全額補償部分公立醫(yī)療機構(gòu)，其余醫(yī)療機構(gòu)只能通過醫(yī)療服務收費和賣藥利潤維持收支平衡，那么會導致前者缺乏效率，后者依然面臨理順醫(yī)療服務與藥品比價關系的問題，自負盈虧的醫(yī)療機構(gòu)依然會存在高價賣藥、賣高價藥的動因。

由上述分析可知，欲解決廉價藥物備受冷落、醫(yī)療機構(gòu)偏好購銷高價藥的問題，首先需要提高醫(yī)療服務價格，使其體現(xiàn)醫(yī)務人員醫(yī)療技術和服務價值，使得醫(yī)務人員僅僅通過醫(yī)療服務收費就足以獲得與其人力資本及其醫(yī)療服務價值相稱的收入，使得醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)療服務收費就能夠?qū)崿F(xiàn)足額補償。當然，為了防止醫(yī)療服務價格高企及醫(yī)療機構(gòu)誘使患者過度消費，盡可能充分的醫(yī)療服務市場競爭必不可少。同時，完善的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生聲譽機制和成熟的第三方付費制度也必不可少。

藥品零售壟斷應破除

對藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷是公立醫(yī)療機構(gòu)能夠高價賣藥、賣高價藥的根本原因。因此，逐步削弱并最終消除公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)藥零售上的壟斷地位勢在必行。如下改革措施或許有助于此：

首先，實現(xiàn)“管辦分開”。如果依然維持“管辦合一”體制，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務領域和藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位就難以破除，醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)的公平競爭就沒有可能，而消除公立醫(yī)院對藥品零售的壟斷也就沒有可能。其次，放開處方藥零售權(quán)，允許社會藥店銷售處方藥?，F(xiàn)有的絕大部分藥店均應該獲得處方藥銷售權(quán)。第三，消除進入管制，鼓勵民營醫(yī)院等新興醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，降低全社會對公立醫(yī)院的依賴程度，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。第四，改革公費醫(yī)療和醫(yī)療保險報銷制度，凡是合法擁有處方藥銷售權(quán)的零售藥店和民營醫(yī)療機構(gòu)，均應該被確定為公費醫(yī)療和醫(yī)保定點機構(gòu)，同時賦予參保者定點醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇權(quán)。

顯然，在這樣的體制下，患者就擁有了較充分的自主選擇權(quán)利，既可以從醫(yī)院也可以從藥店買到處方藥。對于那些享受醫(yī)保的患者，不管從哪里買藥都可以報銷，公立醫(yī)院怎么可能高價賣藥、賣高價藥？當然，做到上述各點需要一個技術性要求，那就是醫(yī)生處方的規(guī)范化和社會化，即處方書寫規(guī)范，處方信息透明。

筆者認為，加價率管制是導致醫(yī)療機構(gòu)偏好購銷高價藥的重要原因，也正是這一管制措施，導致了藥廠和醫(yī)療機構(gòu)“合謀”抬高藥品批發(fā)價，然后以各種折扣、回扣形式向醫(yī)療機構(gòu)返利的藥品批發(fā)銷售模式。為了消除這種低效率、高成本的藥品銷售模式，醫(yī)療機構(gòu)藥品進銷差價率管制政策應予以取消。在相關配套改革尚未完成的情況下，如果政府部門認為依然具有維持藥價管制的必要，可以采取設定藥品最高零售價的管制方式。但是，在藥品零售市場走向充分競爭，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)沒有藥品零售壟斷地位的條件下，特別是在醫(yī)保付費制度已經(jīng)較為完善的條件下，政府的藥價管制政策，比如處方藥的政府定價完全可以取消，足夠充分的市場競爭完全可以把藥價控制在其供給成本附近。

醫(yī)保付費制度亟待改革

“新醫(yī)改”成功的關鍵不是如何建立基本藥物制度，而是如何重建醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”。具體到藥物上，那就是如何建立一種激勵機制使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生合理用藥。醫(yī)生合理用藥了，藥廠和批發(fā)企業(yè)自然會合理生產(chǎn)藥品、合理配送藥品。

在現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度下，醫(yī)療機構(gòu)關心的是藥品的盈利水平而不是藥品的性價比。對于質(zhì)次價高的藥品，也缺乏激勵予以抵制。正因為如此，那些質(zhì)量低劣、毫無創(chuàng)新的醫(yī)藥小企業(yè)才能生存。一些醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售公司才能通過回扣的方式，把質(zhì)次價高的藥品推銷到醫(yī)療機構(gòu)。為了與之競爭，那些注重創(chuàng)新、注重質(zhì)量、注重品牌的醫(yī)藥生產(chǎn)和銷售公司，也不得不加入到所謂的“商業(yè)賄賂”行列之中。現(xiàn)行體制下醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥工商企業(yè)的行為扭曲正是現(xiàn)行醫(yī)療體制對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制扭曲的必然結(jié)果。所以，在整個“新醫(yī)改”藍圖中，具有承上啟下作用的是如何建立對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的合理激勵機制。

醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)利用信息和知識優(yōu)勢誘使患者過度消費醫(yī)療服務的問題，一方面可以通過市場競爭和信譽機制來克服；另一方面可以通過以醫(yī)療保險為主體的第三方付費制度來克服。因為醫(yī)療保險機構(gòu)具有足夠的能力，擁有專業(yè)團隊和專業(yè)技能，可實現(xiàn)和醫(yī)療機構(gòu)之間的信息和知識對稱，從而大大弱化醫(yī)療機構(gòu)“誘導需求”的能力。此外，由于醫(yī)療保險把眾多的投保者匯集在一起，從而擁有了足夠的市場力量和醫(yī)療機構(gòu)討價還價，可以在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療費用。因此，醫(yī)保付費方式的改革至關重要。各國實踐均表明，按服務項目付費制度往往容易誘使醫(yī)療機構(gòu)過度供給醫(yī)療服務和藥品，從而易使醫(yī)療費用持續(xù)上漲。而在門診按人頭付費、住院實行按病種付費的第三方付費制度下，醫(yī)療機構(gòu)會盡可能采取成本較低的診療方案以控制醫(yī)療費用，不會誘使患者過度消費醫(yī)療服務和藥品，自然也不會偏好使用高價藥品而排斥療效可靠的廉價基本藥物。

當然，在這樣的付費制度下，為了有效制約醫(yī)療機構(gòu)通過降低醫(yī)療服務質(zhì)量來降低成本的做法，醫(yī)療機構(gòu)之間的充分競爭就顯得尤為重要。因為醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭賦予了患者足夠的選擇權(quán)，那些醫(yī)療服務質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)會被患者淘汰。在這樣的競爭約束下，為了生存和發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)不敢以降低醫(yī)療服務質(zhì)量來謀取利益。

一旦醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生注重藥品的性價比，藥品生產(chǎn)和流通行業(yè)的市場競爭“優(yōu)勝劣汰”的局面自然就會出現(xiàn)。效率高、質(zhì)量好、成本低的醫(yī)藥工商企業(yè)就可以通過市場競爭做大做強，而那些依靠不正當手段生存的企業(yè)會被自然淘汰，包括基本藥物在內(nèi)的絕大多數(shù)藥物的價格自然就會下降。

來源：中國醫(yī)藥報 作者：朱恒鵬

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