醫(yī)療支付方式改革在博弈中摘掉毒瘤

“按項目付費”是毒瘤

2015年廢除“以藥補醫(yī)”，是醫(yī)改的階段性目標(biāo)之一；而在2012年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺首次提出了具體的時間表：“2012年300個試點縣先行推開，2013年縣級醫(yī)院普遍推行，2015年公立醫(yī)院全面推開。”同時明確了改革的路徑：“用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消‘以藥補醫(yī)’相輔相成?！?

陳竺指出，“按項目付費”的醫(yī)保支付方式與運行多年的“以藥補醫(yī)”機制，是當(dāng)前中國衛(wèi)生系統(tǒng)這棵樹上的兩個毒瘤，要重點改革醫(yī)保的支付制度。我國現(xiàn)行的醫(yī)療付費方式是按項目付費，醫(yī)院為了創(chuàng)收會不斷增加檢查、手術(shù)等醫(yī)療項目，導(dǎo)致費用上漲。衛(wèi)生部已和國家發(fā)改委制訂了104個單病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，要求各地結(jié)合實際，先在縣級公立醫(yī)院中推廣，今后逐步向大醫(yī)院鋪開。

最近，中國人力資源和社會保障部也強調(diào)大力推行各種醫(yī)療支付方式的改革，以控制醫(yī)療費用的過度增長。

相對縮小“補供方”擴大“補需方”

醫(yī)療支付方式改革的前提，是從“補供方”為主導(dǎo)的籌資方式改為以“補需方”為主導(dǎo)的籌資方式。

改革后的醫(yī)療籌資方式要以第三方支付（醫(yī)療保險）為主導(dǎo)。改革前的籌資方式，是將醫(yī)療資金直接投入給醫(yī)療供給方（醫(yī)療機構(gòu)），從而無需經(jīng)過第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫(yī)療資金直接投入醫(yī)療機構(gòu)，只能通過政府預(yù)算的補償機制，這種醫(yī)療籌資方式簡稱為“補供方”；而政府采取多種籌資形式和渠道把資金投入醫(yī)療保險，學(xué)界稱其為第三方支付的籌資方式，簡稱為“補需方”。

從我國新醫(yī)改方案起草開始，就一直存在著“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論。從最后通過的新醫(yī)改方案以及3年的醫(yī)改實踐來看，“補需方”占了主導(dǎo)地位。各級政府大力推進建立全民覆蓋的社會醫(yī)療保險體制，在很短的幾年內(nèi)，城鄉(xiāng)基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

相對縮小“補供方”并非完全否定“補供方”。因為公立醫(yī)院要承擔(dān)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)，承擔(dān)政府委托的公益性任務(wù)，醫(yī)院以醫(yī)療為主同時也要擴大預(yù)防。改變醫(yī)院趨利動機的方向、實行基本藥物零差率、調(diào)整醫(yī)院績效評價體系，都需要加大政府對醫(yī)院的供方投入。改變政府對醫(yī)院供方投入的運行機制，按照財政體制改革的要求對政府供方投入實行財政統(tǒng)一核算，使醫(yī)院實行陽光理財，這是從今年開始普遍實行的醫(yī)院財務(wù)會計制度改革的目標(biāo)。

同時，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)雖然有醫(yī)療功能，但是它不是醫(yī)院，要強化其公共衛(wèi)生、健康教育、婦幼保健、健康促進及治未病功能，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)守門人作用，這是英國和加拿大等需方投入占絕對優(yōu)勢的國家供方投入的基本形式。而且，全科醫(yī)師還是政府需方投入的執(zhí)行者和監(jiān)管者。通過政府集中統(tǒng)一的財務(wù)管理基層醫(yī)療機構(gòu)，切斷收支間的聯(lián)系，可以消除醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收動機，是解決過度醫(yī)療、緩解“看病難、看病貴”、減輕病人疾病負擔(dān)的重要途徑。因此，盡管推廣“補需方”籌資模式是醫(yī)療支付方式改革的必要前提，但它和相對加大供方投入并不矛盾。

借鑒上海路徑

上海醫(yī)保支付制度改革的實踐路徑，具有很強的啟發(fā)借鑒意義。該模式有3個突出特點：一是堅持三醫(yī)配套聯(lián)動，讓醫(yī)療機構(gòu)自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)的分配，提高預(yù)算分配的公平性，讓定點醫(yī)院自主控制費用，這正是其先進性和科學(xué)性的集中表現(xiàn)，是建立風(fēng)險分擔(dān)機制最有效的辦法；二是堅持在試點的基礎(chǔ)上穩(wěn)步漸進式完善和深化；三是探索、完善醫(yī)保支付方式改革的3項措施。

其中，上海醫(yī)保支付方式改革的3項措施包括：

（一）擴大醫(yī)?？傤~預(yù)付試點，加強醫(yī)保監(jiān)督管理機制

據(jù)了解，上海在進一步擴大醫(yī)保預(yù)付試點范圍的同時，醫(yī)保、衛(wèi)生等有關(guān)部門要明確設(shè)定不同級別醫(yī)院的診療范圍、轉(zhuǎn)診指征，充分利用診療常規(guī)、臨床路徑、門診重復(fù)就診率以及住院指征等指標(biāo)，便于監(jiān)督部門進行有效監(jiān)管；同時，充分依托電話、信件等投訴方式，加強輿論監(jiān)督和宣傳，以期在完善醫(yī)保預(yù)付試點的基礎(chǔ)上，達到溫家寶總理所說的“讓老百姓得到實惠，讓醫(yī)務(wù)人員得到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握”的目的。

（二）積極配合區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點，創(chuàng)新醫(yī)保支付模式

區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體是上海貫徹國家醫(yī)改方案、深化公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵舉措。2011年上海開展盧灣-瑞金醫(yī)療聯(lián)合體試點工作，同時利用聯(lián)合體試點探索試行醫(yī)保總額預(yù)付，建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵約束機制，促使聯(lián)合體內(nèi)部以檢查互認、資源整合等方式達到醫(yī)療費用使用效率最大化，緩解“看病難、看病貴”的社會矛盾。目前的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行自愿簽約原則，隨著聯(lián)合體的發(fā)展成熟、相關(guān)配套措施和政策的完善，醫(yī)保支付方式將從聯(lián)合體醫(yī)保預(yù)付逐步過渡到簽約人群的定點管理，根據(jù)定點參保人數(shù)確定科學(xué)的人頭定額醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在保證參保人員得到合理的基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，進一步控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）推進基于臨床路徑的按病種付費試點

按照國家“選擇臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點工作”的要求，結(jié)合2011年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)的按病種收費推薦目錄，上海考慮以實施臨床路徑管理為切入點，在明確工作模式和流程的基礎(chǔ)上，平穩(wěn)實現(xiàn)并軌調(diào)整。

鼓勵醫(yī)保登場亮相

此次新醫(yī)改中，醫(yī)保體系建設(shè)被公認為進展較為順利的一項。在數(shù)千億元的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達到95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。最初，醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫(yī)療費用，但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開自費藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

值得注意的是,從2012年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實行藥品招標(biāo)。據(jù)透露，在有關(guān)專家為國務(wù)院醫(yī)改辦完成的藥品招標(biāo)改革課題中，招標(biāo)主體的改革設(shè)想與上海的做法一致。這充分表明，醫(yī)保將不僅在后臺埋單,而要更多地前臺登場、更主動地參與費用控制。

關(guān)注醫(yī)保與醫(yī)院博弈

衛(wèi)生部在2011年12月召開的例行發(fā)布會上,再提費用控制問題,稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項重要任務(wù)。其實人保部在早些時候就頒布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》,希望推動醫(yī)保付費機制的改革,有效控制醫(yī)療費用的過度增長，但總額預(yù)付制、按病種付費等新支付方式的推廣進展不快。

總額預(yù)付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風(fēng)險；而以臨床路徑為依據(jù)的按病種付費能夠促進診療行為的規(guī)范化、合理化，人保部的探索方向似乎是兩者結(jié)合的支付模式。

但在實踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈。總體而言,大醫(yī)院掌握了相當(dāng)?shù)闹鲃訖?quán),在總額預(yù)付制度下，醫(yī)院強行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。全國醫(yī)保改革試點、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士就曾指出，“大醫(yī)院相當(dāng)強勢，在付費方式改革的同時還應(yīng)加強監(jiān)管”。

大醫(yī)院的相對強勢也影響到按病種付費方式的探索。鎮(zhèn)江試行按病種付費已近10年，目前已擴展到93個病種，基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)。但是據(jù)了解，在執(zhí)行過程中，部分大醫(yī)院往往無視醫(yī)保局的限價,要求一律按其費用最高的病例給予結(jié)算，這樣一來，就抵消了一部分控制費用的成果。據(jù)悉，上海已有患者與區(qū)級醫(yī)聯(lián)體簽約,包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的市級醫(yī)聯(lián)體試點也已經(jīng)啟動,上海醫(yī)保支付方式改革的效果值得密切關(guān)注。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：杜樂勛

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