取消以藥補醫(yī)重在建立合理的補償機制

幾十年來，安徽黃山市竹林村農民談士進一直不愿意去當地的新塘鎮(zhèn)衛(wèi)生所看病。每次生病他都跑到5公里之外的一家公立醫(yī)院去。

在這位76歲的老人看來:“社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生態(tài)度很差，開的藥又很貴?！庇幸淮危麊柲抢锏尼t(yī)生能不能給他開一些便宜的感冒藥，醫(yī)生居然沖他嚷嚷了起來。

最近幾年，情況發(fā)生了很大的變化。安徽省建立了一個藥品采購平臺，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范了近600種基本藥物的價格。全省基層醫(yī)療機構的藥品收入平均下降了大約40%。

自2009年新醫(yī)改方案公布以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經推行了三年。專家認為，目前醫(yī)改進入了一個關鍵階段，特別是在公立醫(yī)院改革領域。

在今年2月召開的國務院常務會議上，溫家寶總理敦促有關職能部門在“十二五”期間把積極推進公立醫(yī)院改革，破除“以藥補醫(yī)”機制，深化補償機制改革作為工作重點。

對此，衛(wèi)生部部長陳竺在接受記者專訪時表示:“解決目前公立醫(yī)院運行中存在的困難和問題，迫切需要建立科學合理、制度化、規(guī)范化的補償機制，既要能夠破除‘以藥補醫(yī)’機制，改變公立醫(yī)院的逐利機制，又要有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員的積極性?！?

陳竺表示，政府在“十二五”期間要全面推進縣級公立醫(yī)院改革，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制、價格機制等方面的綜合改革。

江蘇省鎮(zhèn)江市是全國醫(yī)改首批試點城市之一。根據國家相關政策，醫(yī)療衛(wèi)生機構過去可以在藥品采購價格上加價15%再銷售給病人，藥品收入在醫(yī)院總收入中占了很大一部分比例，鎮(zhèn)江也不例外。

以該市京口區(qū)健康路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，2005年中心的總收入是1884萬元，其中藥品加醫(yī)療占總收入的92%，財政補助占8%。2007年，鎮(zhèn)江開始實行藥品零差價，現在以省級為單位對基本藥物進行統(tǒng)一招標采購。社區(qū)衛(wèi)生服務中心不得提高藥品銷售價格。

當地醫(yī)保機構根據各社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診人頭、慢性病有效建檔人頭來確定總額預算指標，對超支部分不予補償。該市醫(yī)療保險結算中心主任李一平告訴記者，鎮(zhèn)江2011年對醫(yī)保資金的總額預算是8億多元，預算金額和財政補貼每年都在上漲。

健康路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在的社區(qū)有8.6萬人口，去年該中心的毛收入近5000萬元，其中財政補貼占21%。

衛(wèi)生部部長陳竺強調，要進一步落實政府對公立醫(yī)院的投入政策，包括對基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等領域的投入。

然而，對很多公立醫(yī)院來說，財政補貼在醫(yī)院總收入中只占很小一部分。據北醫(yī)三院院長陳仲強介紹，2011年該院業(yè)務收入達22.5億元，國家給該院的撥款只占流水收入的5%。

如果把購置藥和耗材這部分拿掉的話，北醫(yī)三院真正能夠提取出來、維持醫(yī)院運轉的費用大約是八九個億。這些錢用于支出水電氣、人員經費、大型設備購置、教學科研等等。

陳仲強認為:“國家應該增加對公立醫(yī)院的投入，對醫(yī)院的基本運營成本全額撥款，而且要納入正常的渠道。5%肯定是不行的?！痹谒磥?，病人不應該為醫(yī)院的教學、科研等公益性項目買單。

除了增加政府投入以外，衛(wèi)生部長陳竺表示，公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后減少的合理收入或形成的虧損，應通過調整醫(yī)療技術服務價格等途徑解決。

專家認為，醫(yī)務人員的勞務價格在我國長期偏低。鎮(zhèn)江的醫(yī)療技術服務價格還是2005年江蘇省統(tǒng)一制定的，從那時起到現在已經7年了，一直沒變過。而與此同時，消費價格指數卻一路上漲。

經過反復討論，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局做了一個提高醫(yī)療服務價格的方案，報給江蘇省物價局，準備調整護理費、手術費、診療費等。一旦方案開始執(zhí)行，三級醫(yī)院的一級護理費將從10元逐步提高到45元。

這個方案能否被當地群眾接受目前還是個未知數。據當地醫(yī)保人員介紹，國務院辦公廳去年發(fā)了一個文件，讓政府舉辦的實行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收取一般診療費，標準在10塊錢左右，同時取消掛號費、診查費、注射費等。鎮(zhèn)江開始實行這個政策以后，老百姓意見很大。于是當地政府又調整政策，10塊錢的一般診療費里醫(yī)保掏9塊，個人只掏1塊。

陳竺表示，改革醫(yī)院補償機制只是公立醫(yī)院改革中的一項內容。為達到預期目標，在推進補償機制改革的同時，醫(yī)保經辦機構和衛(wèi)生監(jiān)管部門也要加強對醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)管，并把它們作為績效考核的重要指標。

2010年，上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局構建了一個區(qū)域性衛(wèi)生信息的監(jiān)管平臺，對涉及醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的一些關鍵環(huán)節(jié)的數據進行實時采集。通過這個平臺，政府官員能夠對各醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理和考核，比如監(jiān)控醫(yī)生使用抗菌藥物的情況。

平臺建立以后，醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管中心定期出一份監(jiān)控分析報告，一般是一個季度左右。報告不但能起到警示作用，而且是政府對醫(yī)院財政撥款的主要依據之一。

2011年，閔行區(qū)衛(wèi)生局對公立醫(yī)院的總體撥款有4億多元。醫(yī)保機構給每家醫(yī)院都下達了預算目標和評價指標，包括門診均次費用、抗菌素使用等等。如果沒有達到目標，醫(yī)院拿到的政府撥款就會相應減少。

閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速認為:“政府就是要做強監(jiān)管。實行監(jiān)管以后，政府再建立撥款機制，衛(wèi)生改革就成功了。現在的問題是政府監(jiān)管不到位，醫(yī)療費用是沒法控制的。”

鎮(zhèn)江對公立醫(yī)院的補償機制與閔行有相似之處。該市建立了一套總額預算下的以就診人頭為核心的付費制度。對那些給病人開藥過多的醫(yī)院，政府將減少對它們的財政補貼。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓說:“我在醫(yī)院當院長的時候，醫(yī)生開藥超出比例的部分，我100%地懲罰。你多開100塊，我罰你100塊。有人說醫(yī)生拿回扣，那100塊錢的藥你能拿100塊的回扣嗎?所以說，對醫(yī)生不僅要調動積極性，還要對他有約束。”

林楓不贊同完全取消藥品加成。他說，藥品本身有成本，比如損耗、藥事勞動力成本、醫(yī)院后勤人員、行政人員的待攤費用、庫存財務成本等等。這些成本加在一起，應該是醫(yī)院藥品采購價格的8%左右。所以，他認為藥品加成8%是比較合理的。在他看來，付費制度不光是用來控費，還能推動資源配置。

根據鎮(zhèn)江市的醫(yī)保政策，在社區(qū)醫(yī)院就診，個人只須支付10%，醫(yī)保支付90%；而在三級醫(yī)院就診，個人需要支付40%。于是越來越多的病人開始流向社區(qū)醫(yī)院。

以健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，該中心的門診量已經從2005年的16萬人次漲到了2011年的近37萬。據中心副主任朱琛平介紹，盡管門診量翻了一番，職工卻只增加了36個人，遠遠滿足不了不斷增加的基本醫(yī)療服務量和公共衛(wèi)生服務量。

來源：中國日報 作者：江雪晴 楊萬麗

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