突破公立醫(yī)院改革的關鍵一環(huán)

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人介紹，《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》是以國務院辦公廳的名義部署公立醫(yī)院改革工作的又一重要文件?？h級公立醫(yī)院改革作為“十二五”公立醫(yī)院改革的重要任務，將進一步落實。此前，已有19個省份正式啟動本省縣級醫(yī)院綜合改革試點工作，試點醫(yī)院達600余家。

這位負責人表示，在“十二五”期間，把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，是在三年醫(yī)改實踐中形成的共識。到2015年，破除以藥補醫(yī)機制、基本實現(xiàn)大病不出縣等縣級公立醫(yī)院階段性改革目標有望實現(xiàn)。

縣級醫(yī)院改革事關醫(yī)改全局

衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人介紹，在2009年～2011年三年醫(yī)改重點任務中，公立醫(yī)院改革試點的重點在17個國家聯(lián)系試點城市和37個省級試點地區(qū)，以及在全國推進便民惠民措施。隨著改革的逐步深化，縣級公立醫(yī)院改革的地位開始日益凸顯。縣級醫(yī)院擔負著超過9億人的看病就醫(yī)任務，是廣大農村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要場所，所以要優(yōu)先把縣級醫(yī)院發(fā)展好。如果縣級醫(yī)院的服務能力不能滿足縣域群眾的看病就醫(yī)需求，縣域群眾就會涌向大城市就醫(yī)，看病難、看病貴的問題就難以得到根本解決。

記者從衛(wèi)生部有關司局獲悉，對同一種疾病而言，在縣級醫(yī)院診療的總費用明顯低于城市大醫(yī)院。統(tǒng)計顯示，2011年，城市醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為216.8元，縣級醫(yī)院為133.1元；城市醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費用為9269.4元，縣級醫(yī)院為3775.5元。數(shù)據(jù)顯示，在北京地區(qū)大醫(yī)院就醫(yī)的外埠患者約占40%，其中相當比例來自農村，由此產生的診療費、住宿費、交通費等就醫(yī)成本，給個人和家庭帶來了沉重負擔。

此外，辦好縣級醫(yī)院也是加強縣域醫(yī)療服務體系建設的關鍵環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部相關負責人表示，縣級醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的龍頭，上接城市優(yōu)質醫(yī)療資源，下連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的紐帶。城市大醫(yī)院對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，必須通過縣級醫(yī)院才能充分發(fā)揮；而縣級醫(yī)院能力得到加強，才可以更好地指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，帶動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提高。近年來，基層醫(yī)改已有了很大突破，縣級醫(yī)院改革必須及時跟上，從而完善基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，讓農民享受基本醫(yī)療服務的公平性、可及性進一步提高。

該負責人還強調，加強縣域醫(yī)療服務體系對均衡城鄉(xiāng)發(fā)展將起到關鍵作用。目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質資源集中在東部和大城市，醫(yī)改的一項重要任務就是加強醫(yī)療資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化資源配置，特別是農村醫(yī)療資源的配置，把更多的優(yōu)質資源引向縣域，把更多的專業(yè)人才放到基層。此外，從整個經濟社會發(fā)展的全局來看，縣域的地位顯得越來越重要，而加強縣域醫(yī)療服務體系建設，既是縣域發(fā)展的重要內容，又是縣域發(fā)展的重要保障。

據(jù)了解，從2010年下半年開始，縣級醫(yī)院改革被提到了前所未有的重要位置。當年11月，衛(wèi)生部在陜西省子長縣專門召開關于縣級醫(yī)院改革和縣域醫(yī)療服務體系發(fā)展現(xiàn)場會。2011年，國務院醫(yī)改領導小組會議也不斷將縣級醫(yī)院改革列為重要議題，而《意見》的著手制定正是從那時開始的。

改革難度相對較小

北京大學醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生經濟學教授吳明表示，雖然縣級醫(yī)院與城市大醫(yī)院在服務人群、服務能力等方面有很大差異，但改革仍存在共通之處。（下轉第2版）（上接第1版）

吳明說，對于公立醫(yī)院改革核心之一的補償機制改革而言，縣級醫(yī)院是能夠對城市公立醫(yī)院提供一定經驗借鑒的。而且，相對于城市大醫(yī)院而言，縣級醫(yī)院的改革難度相對較小，這主要是由于公立醫(yī)院改革涉及多個部門、多個系統(tǒng)，需要多項措施統(tǒng)籌協(xié)調、配合推進才能實現(xiàn)改革目標，而縣級醫(yī)院的辦醫(yī)主體和管理對象相對單一，不同政府職能部門之間的協(xié)調配合程度相對較高。

這樣的推進策略再次印證了公立醫(yī)院改革的頂層設計。此前衛(wèi)生部部長陳竺曾在接受本報專訪時表示，公立醫(yī)院改革就是要按照先易后難，先基層后中心，先農村后城市的思路有序推進。

吳明還表示，縣級醫(yī)院率先推進改革，一方面可以為整體推進公立醫(yī)院改革積累經驗，另一方面通過增強服務能力，分流患者，緩解城市大醫(yī)院的壓力，也將為城市公立醫(yī)院改革的推進創(chuàng)造條件。

利用投入增量做好改革文章

衛(wèi)生部醫(yī)改辦相關負責人告訴記者，《意見》的一大亮點在于強調政府對縣級公立醫(yī)院投入責任的履行，包括從中央到縣的各級政府。其中，財政撥款須真正依照中央醫(yī)改文件精神，加大財政投入和補助，保障縣級醫(yī)院的基本建設、大型設備購置、離退休人員費用、醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生和公共服務任務等。

根據(jù)《意見》，縣級政府要落實投入政策，積極調整財政支出結構，支持縣級醫(yī)院綜合改革；將所需政府投入納入預算，并及時撥付到位。省級政府要切實負起責任，確保規(guī)定的政府投入責任落實到位。中央及省、地市級政府要加大對試點縣（市）的投入力度，給予相應補助。

事實上，三年醫(yī)改中的政府投入增量，已經大大改善了縣級醫(yī)院的硬件條件，為改革奠定了物質基礎。據(jù)了解，2009年，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部啟動了健全農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，2009年~2011年，共安排370億元重點支持全國2233所縣級醫(yī)院建設，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平?！笆濉逼陂g，還將繼續(xù)安排專門經費支持農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。2010年，中央財政安排53.25億元，為2130家縣級醫(yī)院配備臨床急需的適宜醫(yī)療設備，重點加強急診急救、重癥監(jiān)護、手術室、婦產科、兒科、病理科、醫(yī)學影像科等科室醫(yī)療設備條件。

此外，衛(wèi)生系統(tǒng)“一手托兩家”則是縣級醫(yī)院改革的又一優(yōu)勢所在。陳竺曾在接受本報專訪時表示，新農合是由衛(wèi)生部門來負責管理，新農合基金也是縣級醫(yī)院的主要補償渠道，這也是為什么要選擇縣級醫(yī)院作為改革突破口的原因之一，因為衛(wèi)生部門可利用醫(yī)保的手段來對縣級醫(yī)院加以管理，促進其控制費用，提升質量。到“十二五”期末，我國新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應提高。隨著新農合籌資水平的提升，衛(wèi)生部門更加可以充分利用政府投入的增量，做好縣級醫(yī)院改革的文章。

來源：健康報 作者：韓璐

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