“看病難”呼喚醫(yī)生自由執(zhí)業(yè) 體制瓶頸是障礙

　　“2013年，我將離開體制執(zhí)業(yè)，為中國善良優(yōu)秀的醫(yī)生們尋找一條新路?！?012年12月9日，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任、著名血管外科專家張強(qiáng)醫(yī)生在微博上公布的這條消息在醫(yī)療界激起強(qiáng)烈反響。

　　張強(qiáng)醫(yī)生跳出體制外執(zhí)業(yè)被不少業(yè)內(nèi)人士解讀為中國醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)探路。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和傳統(tǒng)的體制內(nèi)執(zhí)業(yè)有何區(qū)別？它能否成為中國醫(yī)改的一個方向？如何推動醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)？為此本報記者采訪了相關(guān)專家。

　　現(xiàn)狀：“看病難”呼喚醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，就是獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，有選擇“個體行醫(yī)、合伙行醫(yī)或者受聘于醫(yī)院行醫(yī)”的自由。而不像現(xiàn)在，公立醫(yī)院是事業(yè)單位，公立醫(yī)院的醫(yī)生是“單位人”，要想自由流動，必須經(jīng)過醫(yī)院同意。世界上大部分國家都實(shí)行醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生依靠自己的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，獲得相應(yīng)的報酬，沒有紅包、回扣，沒有過度醫(yī)療、大藥方……

　　中國早期醫(yī)生也可以自由執(zhí)業(yè)，只是到了后來才被收編到公立醫(yī)院。張強(qiáng)醫(yī)生認(rèn)為，收編到公立醫(yī)院的做法在特定時期起了相當(dāng)大的作用。但是隨著老百姓醫(yī)療需求多元化，它便很難滿足社會的醫(yī)療需求，一個突出表現(xiàn)就是公立醫(yī)院的公益性越來越模糊，造成了有人感覺“看病貴”，有人花錢卻買不到需要的醫(yī)療服務(wù)。而且受制于公立醫(yī)院的體制之困，醫(yī)生的醫(yī)療價值得不到充分體現(xiàn)，醫(yī)患糾紛也越來越多。而一旦醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，參與市場競爭，不但可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)競爭力，還可以讓醫(yī)生更加注重自己的品牌服務(wù)，而不敢亂開大藥方、搞過度醫(yī)療。因而，恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)該是醫(yī)改的一個大方向。

　　中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)生和律師一樣，都是靠專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)積累吃飯，只要通過政府或者一些社會組織比如行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)一考試，獲得了執(zhí)業(yè)資格，就應(yīng)該成為自由執(zhí)業(yè)人。實(shí)行自由執(zhí)業(yè)，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價格決定機(jī)制，讓醫(yī)生獲得與勞動相等的報酬，也就避免了收紅包的現(xiàn)象。醫(yī)改需要解決的一個問題就是醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制，只要醫(yī)療服務(wù)價格漲了，醫(yī)生開方量必然會減少，也可以擠壓藥品的回扣和返利空間。同時，醫(yī)生服務(wù)價值得到了體現(xiàn)，就會釋放更大的醫(yī)療生產(chǎn)力，從而增加醫(yī)療供給，解決“看病難”問題。某種意義上說，衡量醫(yī)改是否成功的一個重要標(biāo)志就是看醫(yī)生是否實(shí)現(xiàn)了自由執(zhí)業(yè)。

　　困境：體制“瓶頸”限制醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　2009年，衛(wèi)生部專門發(fā)文要求試點(diǎn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這打破了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》“一個醫(yī)生只能在一個注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)”的規(guī)定，被認(rèn)為是破除公立醫(yī)院壟斷、調(diào)動醫(yī)生積極性、醫(yī)療服務(wù)合理定價的關(guān)鍵舉措。

　　朱恒鵬認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只能算一個過渡性說法，最終的制度安排應(yīng)該是自由執(zhí)業(yè)。就目前而言，醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一般要通過醫(yī)生個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊3個步驟。在公立醫(yī)院，需要院長審批的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設(shè)。因?yàn)獒t(yī)療人才與技術(shù)是醫(yī)院最大的競爭力，沒有哪個院長愿意把優(yōu)質(zhì)資源無償送到其他醫(yī)院。況且，醫(yī)生在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)職稱評定上都由醫(yī)院說了算，申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相當(dāng)于公開宣布自己“有二心”，用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)醫(yī)生不敢冒這個險。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)改提出的一個方向，但在試點(diǎn)中遇到了體制“瓶頸”，具體表現(xiàn)在：其一，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只限于“具有中級以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格”，并且還要“第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，限制過多；其二，公立醫(yī)院的體制一定程度上阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院的事業(yè)單位編制根本不允許其醫(yī)生到其他地方“走穴”，而且讓醫(yī)生拋棄編制，也很不現(xiàn)實(shí)。因而，在廖新波看來，“張強(qiáng)現(xiàn)象”是對現(xiàn)有醫(yī)療制度的一種挑戰(zhàn)，是“鳳凰涅槃”，但能否重生還有待觀察。

　　出路：賦予醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)合法性

　　張強(qiáng)在微博中稱，“離開體制，意味著放棄事業(yè)單位的編制，經(jīng)受傳統(tǒng)偏見帶來的市場和行業(yè)挑戰(zhàn)。但這一切都會值得，因?yàn)橛趪⒂诿?、于醫(yī)，都是一條必經(jīng)之路。于我，則是重新探索自我之旅?！睆垙?qiáng)的個人探索能否為中國醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)探路？現(xiàn)在看來還有很長一段路要走。

　　醫(yī)改雖然提出了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索，以緩解“看病難”，然而3年過去，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)“零申請”。

　　針對如何推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如何由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)向自由執(zhí)業(yè)過渡等問題，廖新波認(rèn)為，首先應(yīng)修訂現(xiàn)在的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，賦予醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的合法性。沒有法律的支持，現(xiàn)在的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就不可持續(xù)，更談不上自由執(zhí)業(yè)。其次要厘清醫(yī)改中政府和市場的界限，讓市場的歸市場，政府的歸政府。政府所要做的就是提供基本公共醫(yī)療服務(wù)，其他的如自由執(zhí)業(yè)可以交給市場。

　　朱恒鵬認(rèn)為，公立醫(yī)院的改制是實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)的前提，像眼下80%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，90%的醫(yī)生在公立醫(yī)院，很難實(shí)現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。具體做法可借鑒國企改革的經(jīng)驗(yàn)，老人老辦法，新人新辦法，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)師按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，現(xiàn)在在崗的醫(yī)生保留國有事業(yè)編制身份及相應(yīng)待遇，從此取消公立醫(yī)院的國有事業(yè)編制，新人全部采用合同制，和醫(yī)院簽訂勞動契約關(guān)系。

　　然而，張強(qiáng)醫(yī)生則認(rèn)為，醫(yī)院的性質(zhì)不需要改變，但在人事管理上必須進(jìn)行改革，最起碼在管理理念上要允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。同時讓醫(yī)生參與到醫(yī)改中，爭取自己的話事權(quán)。

　　觀察眼

　　自由執(zhí)業(yè)是把雙刃劍

　　醫(yī)改要改的也是當(dāng)前這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不合理定價體系，既然想讓醫(yī)生的價值通過醫(yī)療服務(wù)價格來體現(xiàn)，而不是通過開大藥方、過度治療、收紅包來體現(xiàn)，那么就當(dāng)允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

　　這倒讓人想起了上個世紀(jì)的“赤腳醫(yī)生”，他們倒更像自由執(zhí)業(yè)者。不過當(dāng)時社會還處于“熟人社會”，醫(yī)患關(guān)系十分和諧?？墒茄巯虏粩喟l(fā)生的醫(yī)患沖突早已讓醫(yī)患關(guān)系處于失信狀態(tài)。因而，在這樣的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下來討論醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，似乎有點(diǎn)過于理想化。一個最簡單不過的問題，醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，那么就必須要有嚴(yán)格的監(jiān)管配套來保障患者的利益，可是現(xiàn)下的監(jiān)管機(jī)構(gòu)顯然很難令人放心。

　　即便是在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)生成為自由職業(yè)者也是有前提的：首先，有嚴(yán)格的住院醫(yī)師培養(yǎng)制度和規(guī)范化的護(hù)士培訓(xùn)，大小醫(yī)院的管理水平差異也不大，所以醫(yī)生自由行醫(yī)風(fēng)險不大；其次，他們的民營醫(yī)院發(fā)育很充分，與公立醫(yī)院形成強(qiáng)有力的競爭關(guān)系；此外，他們的社會保障體系相當(dāng)完善，醫(yī)生不用擔(dān)心失業(yè)風(fēng)險……

　　因而，自由執(zhí)業(yè)也是雙刃劍，配套制度不完善、市場競爭不充分只會加劇醫(yī)患沖突。但醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應(yīng)是大方向所在，讓醫(yī)生“自由”的核心是要解除公立醫(yī)院對醫(yī)生勞動力的壟斷，通過市場使醫(yī)生的價值得到體現(xiàn)。這要強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性；二是給民營醫(yī)院平等的機(jī)會和更大的空間，在職稱評審、資格認(rèn)定上與公立醫(yī)院一視同仁；三是實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核關(guān)，從源頭上杜絕“江湖郎中”的勾當(dāng)。

來源：廣州日報　

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