揭2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》要點

　　找準抗病毒治療時機，已漸成對抗慢性乙肝的重要共識。

　　2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。

　　近日，有專家指出，要實現(xiàn)降低肝硬化、肝癌發(fā)生率的慢性乙肝治療的總體目標，e抗原血清學轉換是必須理解及準確把握的抗病毒治療的重要臨床節(jié)點。

　　擇適當時機

　　根據(jù)初步統(tǒng)計，全世界有3.5億人攜帶乙肝病毒，每年將近100萬人死于慢性乙肝相關并發(fā)癥，包括肝硬化、肝細胞癌。另有相關統(tǒng)計顯示，我國目前約有9300萬乙肝病毒感染者，乙肝患者人數(shù)達2000萬以上，其中農村人群數(shù)量約為1100萬。

　　面對國內乙肝發(fā)病的嚴峻形勢，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝病中心主任江家驥表示：“由于乙肝是由乙型肝炎病毒引起的，通過抗病毒治療，使肝臟的炎癥減輕，從而使肝病得到改善，不再進展；發(fā)生肝硬化、肝癌等疾病的機會大大減少，從而提高了患者的生存率，乃至生活質量。這已經(jīng)在國際上很多研究中得到了證實。”

　　與此同時，國內外的一些研究也表明：越早實現(xiàn)e抗原血清學轉換，患者發(fā)生肝硬化、肝癌的風險越低。2007年發(fā)表在國際權威雜志《肝臟》上的一篇文章便指出：一項長達27年的研究結果表明，40歲以前實現(xiàn)e抗原血清學轉換的患者，其肝硬化、肝癌的發(fā)生率遠低于40歲以后實現(xiàn)e抗原血清學轉換的患者。

　　重慶西南醫(yī)院感染病專科醫(yī)院學科帶頭人王宇明更指出，實現(xiàn)e抗原血清學轉換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實現(xiàn)持續(xù)低水平的乙肝病毒復制、肝纖維化進程的停止或逆轉，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。

　　無獨有偶。中華醫(yī)學會肝病學分會主任委員、北京大學肝病研究所所長魏來早前也指出，乙肝患者只有堅持抗病毒治療，才能把病毒水平持續(xù)降到最低，從而延緩疾病進展到肝硬化或肝癌，這是乙肝患者回歸正常生活的基礎。

　　對此，四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心主任唐紅則提醒，醫(yī)生在為慢性乙肝患者選擇治療方案時，首先應該把握好治療的時機，他說：“如果應當進行抗病毒治療而沒有及時治療，會導致病情的延誤；如果患者還沒有到治療的時機就進行治療，那么藥物的效果往往會大打折扣?！?

　　針對治療時機，唐紅向記者表示：“對于一般的慢性乙肝來講，乙肝病毒要達到一定的水平方可進行治療。這方面在中國還是比較清楚的：e抗原陽性的慢性乙肝患者，乙肝病毒≥105拷貝/ml；而對于e抗原陰性的慢性乙肝患者，達到≥104拷貝/ml就應該進行抗病毒治療?！?

　　“除了考慮病毒的復制，還要考慮轉氨酶的水平。也就是說，對于一般的慢性肝炎，轉氨酶大于正常上限2倍的患者，則應該考慮進行抗病毒治療。但是也有一些其他的情況，比如肝硬化患者的疾病進展更嚴重一些，應該更積極地進行抗病毒治療，所以對于這部分患者，如果呈陽性就要進行抗病毒治療而不再去考慮病毒的水平。而肝癌患者、肝衰竭患者，以及肝移植的患者，也是需要進行抗病毒治療的，所以不要單純去看那個數(shù)字?！碧萍t如是補充。

　　強調個性化

　　記者了解到，目前臨床上接受抗病毒治療的慢性乙肝患者中有8成使用核苷類似物藥物，已上市的4種核苷類似物中，替比夫定具有較高的e抗原血清學轉換率，各類藥物的中國注冊臨床試驗的1年結果顯示，替比夫定e抗原血清學轉換率高達25%，治療3年時有42%的患者可實現(xiàn)e抗原血清學轉換，在已上市的4種口服抗病毒藥物中表現(xiàn)卓越。

　　對于抗病毒藥物的選擇，解放軍302醫(yī)院肝病科主任張鴻飛表示，除了需考慮強效快速的病毒抑制，對e抗原陽性患者，更應該考慮能否盡早實現(xiàn)e抗原血清學轉換，以及停藥后持續(xù)應答。

　　張鴻飛進一步補充，除此以外，每種抗病毒藥物都有其適合、療效最佳的人群。以替比夫定為例，治療前乙肝病毒載量<9log10拷貝/ml且轉氨酶≥2ULN的e抗原陽性患者服用替比夫定，除了可以實現(xiàn)高的乙肝病毒DNA轉陰率和轉氨酶復常率外，還可獲得更高的e抗原血清學轉換率。

　　此外，在張鴻飛看來，慢性乙肝治療的精髓還在于個體化治療?！皯敻鶕?jù)病人的疾病進展、背景、家族史、使用藥物、耐藥等情況，來進行個體化的選擇?！?

　　據(jù)了解，乙肝的個性化診療從國外興起，近年來在我國快速發(fā)展起來。目前，國際醫(yī)學界臨床治療乙肝主要采用核苷類藥物和干擾素。而我國臨床使用的抗乙肝藥物基本上可分為3大類，即干擾素類、核苷類和中藥類。當中，核苷類抗病毒藥物是個性化治療的藥物基礎，安全性、耐藥性和療效性價比是個性化用藥考慮的重點。

　　事實上，除了用藥的個體化選擇，在監(jiān)測、隨訪等乙肝治療的重要管理環(huán)節(jié)中，也同樣應該遵循個體化的原則：根據(jù)不同的治療方案，不同治療的個體，選擇不同的治療頻率。

　　“具體在執(zhí)行過程中，針對病人選擇的藥物不同，針對病人個體的生理狀態(tài)（如，年齡不同，疾病狀態(tài)的不一樣，肝硬化的反應也不一樣），或者，有沒有服用其他藥物，以及根據(jù)治療過程中的不同反應，而選擇不一樣的隨訪頻度?！苯殷K表示。

　　實現(xiàn)e抗原血清學轉換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實現(xiàn)持續(xù)低水平的乙肝病毒復制、肝纖維化進程的停止或逆轉，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報　　作者：歐慧敏

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