高危HPV分型聯合細胞學檢測

　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。每年，全球有將近50萬女性被診斷為宮頸癌，其中有半數患者發(fā)生在亞洲。在我國，宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占第二位，僅次于乳腺癌，每年新發(fā)宮頸癌病例數約占世界總發(fā)病數的28%。

　　宮頸癌早期癥狀隱匿，即使宮頸上皮內瘤變（CIN）已發(fā)展為早期宮頸癌，仍然有半數以上患者沒有臨床癥狀。因此，憑肉眼觀察無法診斷宮頸上皮內瘤變和宮頸癌。而一旦疾病發(fā)展成癌癥并擴散至其他器官，每5名女性患者中只有1人能存活5年。盡早篩查，及時發(fā)現和治療宮頸癌前病變是防治宮頸癌、降低疾病死亡風險的重要手段。

　　在全球，宮頸癌篩查開展了近50年，已大大減少了宮頸癌發(fā)病與死亡率，但宮頸癌篩查仍面臨著費用高、醫(yī)療資源不足、以及人群覆蓋率低與隨訪率低的三大“瓶頸”問題。因此，宮頸癌篩查迫切需要兼具高敏感、高通量且易于大規(guī)模實施的篩查方案。“高風險HPV分型聯合細胞學檢測”的宮頸癌篩查模式不僅能保持HPV篩查高敏感性的優(yōu)勢，有效提高特異性，還大大減少需細胞學檢查與陰道鏡回叫率，更為經濟。同時，以PCR技術為基礎的HPV分型檢測敏感性更高，檢測通量高，重復性更好，并且一次檢測同時完成一次篩查（HPV初篩）與二次篩查（篩查陽性者高風險亞型的分流），適用于大樣本人群宮頸癌篩查以及宮頸癌病變臨床診治。這一篩查模式也得到了2013年亞太區(qū)生殖道感染與腫瘤研究組織（AOGIN）年會各國女性健康專家的認可。

　　篩查是關鍵，技術手段待突破

　　目前宮頸癌初篩的常用手段是細胞學涂片，主要檢查宮頸細胞的變異情況。自1941 年傳統巴氏涂片被引入臨床作為常規(guī)篩查項目以來，一些國家的宮頸癌發(fā)病及死亡率已大幅下降。但巴氏涂片準確性受多種因素影響，如： 涂片取材方法、涂片制作、染色技巧、讀片水平等，臨床應用中假陰性率及誤診率較高，而且對患病的風險性無法進行預測。

　　近年來，液基薄層細胞學檢測技術、細胞學自動閱片系統和細胞學形態(tài)學描述分類（TBS）的應用有效提高了細胞學檢測的診斷價值，但仍然存在受人為因素影響較大及靈敏度低的問題，且這些新技術在提高篩查效果的同時也增加了單張涂片成本，在大規(guī)模篩查應用上受到限制。

　　高風險HPV基因檢測：宮頸癌篩查新方向

　　以往，宮頸癌篩查是以早期檢出宮頸癌為目的，而隨著宮頸癌病因及病程的明確，現代宮頸癌篩查已將早期檢出高級別CIN 并進行阻斷性治療作為目標。

　　近年來，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）的發(fā)現及分型為宮頸癌篩查提供了一個全新途徑。1976 年，Zur Hausen H 首次提出人類乳頭狀瘤病毒（HPV）與宮頸癌的發(fā)病密切相關。隨后大量流行病學資料及研究已明確顯示HPV 持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)病的首要條件。絕大多數宮頸癌樣本都可檢出HPV，HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌，但并非所有HPV 感染者都會進展為癌。大部分HPV感染僅為一過性感染[雷雨,闞延靜,潘連軍.中國婦幼保健.2012年第33期]，只有HPV持續(xù)感染才可能發(fā)展為CIN和癌癥。此外，不同亞型的致病性及疾病預后存在差異。研究顯示，有14種HPV病毒株（HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66和68b）是造成宮頸癌及其癌前病變的高風險HPV亞型，其中HPV16和HPV18這兩種病毒株的風險最高，可導致70%－85%的宮頸癌病例，且感染后病毒清除率較低，治療后病灶殘留率和復發(fā)率較高。

　　宮頸癌發(fā)展過程中存在較長的、可逆轉的癌前病變期，如能及時進行HPV檢測，并在癌前病變階段進行醫(yī)學干預，其治愈率可達98%。同時，由于不同HPV亞型的致病性及預后的差異，如能對HPV進行分型，將有助于有效識別高危人群。由于宮頸HPV 感染多為隱性亞臨床感染,，且HPV 不能在培養(yǎng)環(huán)境中穩(wěn)定生長，因此，HPV感染只能通過HPV基因檢測或基因表達的檢測來發(fā)現。

　　近年來，高風險HPV基因檢測以其高靈敏度、快速、客觀的特點，聯合傳統、經濟的細胞學檢測，成為宮頸癌篩查的最佳方案，并得到美國預防服務工作組（USPSTF）發(fā)布的2012年新版宮頸癌篩查指南、美國癌癥學會（ACS）、美國陰道鏡檢查與宮頸病理學會（ASCCP）和美國臨床病理學會（ASCP）聯合發(fā)布的2012年新版宮頸癌篩查指南的推薦。目前，亞太區(qū)各國專家正根據當地情況研究美國相關指南，從而改善現行宮頸癌篩查制度，希望進一步幫助降低國內宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

　　HPV基因檢測聯合細胞學方法：宮頸癌篩查和臨床診治的新動力

　　和其他宮頸癌篩查方法相比，HPV基因檢測受人為因素影響小，靈敏度高，用于人群篩查漏診率小于5%，陰性預測值高達99%，且可預測患病風險，并可對被篩查者自助獲取的宮頸陰道脫落細胞樣本進行檢測，但其特異性相對較低，陽性者多為一過性HPV感染而非癌前病變，導致陰道鏡回叫率和宮頸活檢的比例增加，從而增加了患者的精神壓力及隨診費用。因此，有必要探討二次篩查指標，對篩查陽性者進一步分流。對30歲以上的女性采用HPV檢測作為初篩，以HPV高風險亞型（16、18）聯合細胞學為二次篩查，是目前評價較好的篩查方案。

　　可分型的HPV為初篩聯合細胞學“序貫二次篩查”的方案見下圖。若HPV初篩為陰性，則篩查結束，每2－3年進行復查即可；若HPV 16或18亞型陽性，則需要接受陰道鏡下宮頸活檢；若HPV 16或18以外的HPV亞型呈陽性，則要聯合細胞學進一步檢查。若細胞學檢測結果為未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）及以上級別病變，則需要接受陰道鏡下宮頸活檢；若細胞學檢測結果為陰性，則每年采用HPV基因檢測聯合細胞學方法進行復查即可。該方法同時完成HPV初篩與高風險亞型的二次篩查，可在保持HPV篩查高敏感性、高陰性預測值、高檢測效率優(yōu)勢的前提下，有效提高特異性，大大減少需細胞學檢查與陰道鏡回叫率，在宮頸癌大樣本人群篩查中具有顯著優(yōu)勢。通過有效利用HPV基因分型檢測技術，可有效地分流HPV陽性的高風險人群，并可預測受檢者患宮頸癌的風險，確定最合適的篩查間隔。

　　HPV高風險亞型（16、18）有提示病變的作用，在臨床診治中同樣具有重要作用。對于細胞學陰性者，如果接受高風險HPV基因檢測，就有可能發(fā)現細胞學漏診的宮頸病變患者；對于細胞學檢測結果為ASCUS者， HPV基因檢測可有效的再分類，進一步發(fā)現近期宮頸癌高風險者并進行嚴密隨訪；對于細胞學檢測結果與宮頸病理診斷均為低度病變的高風險者，HPV基因檢測更成為有效的隨訪指標。

　　cobas 4800 HPV DNA檢測：可分型的高靈敏HPV基因檢測

　　目前臨床常用的HPV 基因檢測方法主要基于聚合酶鏈反應（PCR）或核酸雜交技術。第二代核酸雜交捕獲法，可同時檢測13種高危HPV，得到了較廣泛的應用，但其無法對HPV進行基因分型鑒定，尤其無法鑒別HPV16和HPV18這兩種患病風險最高的亞型。傳統的PCR檢測方法雖然具備高敏感性，但容易產生樣品交叉污染導致的假陽性，且進行基因分型時操作繁瑣。而新一代以PCR為基礎的HPV DNA分型檢測（例如cobas 4800 HPV DNA檢測）靈敏度高，能夠同時完成高風險HPV檢測與DNA基因亞型篩查，是目前進行HPV基因檢測的較好方法，且其檢測高通量、重復性好，在大樣本篩查中具有獨特優(yōu)勢。

　　cobas 4800 HPV DNA檢測采用全自動樣品制備與實時聚合酶鏈反應（PCR）擴增和檢測技術，集全自動樣品制備、PCR擴增、基因分型檢測于一體，提供HPV16型、18型和其他12個高風險HPV亞型（HPV31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66和68b）匯總的結果。除檢測HPV病毒之外，也檢測β-球蛋白，作為內部質控并確定樣本是否含有抑制擴增的因素。其樣本制備由x 480全自動樣品制備儀自動完成，采用的磁珠分離技術具有高效、易于實現自動化的特點，并可消除潛在的PCR抑制。PCR擴增則采用z 480全自動實時聚合酶鏈反應（PCR）擴增儀。為保證PCR結果的準確性，預防非特異性PCR擴增和污染，z480的反應體系中加入了AmpErase酶進行選擇性擴增，且工作環(huán)境密閉，不需進行常規(guī)PCR實驗室的分區(qū)操作，避免了人為污染。該檢測已獲得美國FDA、歐盟CE認證，并于2012年獲得中國SFDA批準，在宮頸癌篩查及診療領域將擁有廣闊的應用前景。

　　結論

　　1. HPV為初篩方案因其高敏感性，高陰性預測值、高檢測效率而適于大樣本人群篩查

　　2. HPV高致病亞型16,18有提示病變作用，是有效的二次篩查指標

　　3. HPV高致病亞型16,18聯合細胞學“序貫二次篩查”可在保持HPV篩查高敏感性優(yōu)勢的前提下，有效提高特異性，并且大大減少需細胞學檢查與回叫率，更符合衛(wèi)生經濟學要求

　　4. 以PCR為基礎的HPV分型檢測用于自取樣本的檢測同樣具有高敏感性，由于同時完成了HPV初篩（一次篩查）與HPV DNA亞型的二次篩查，及檢測的高通量和重復性好，在大樣本篩查中具有獨特優(yōu)勢。

來源：藥品資訊網信息中心

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